以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點及預后分析

張 訓 秦明筠 饒英華

廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科，廣東廣州 510370

以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者在臨床上并不少見，顱內腫瘤約20%～40%出現精神障礙的癥狀[1]。在CT 及核磁共振尚未普及的年代，經常把這類患者誤診為精神疾病。隨著對初診精神疾病患者頭顱影像學檢查的普及，現在幾乎不存在誤診的情況。然而，腦腫瘤切除以后，外科醫生很少關心患者精神癥狀的恢復情況，因此我們探討了以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點，并分析影響精神癥狀預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科2009 年7 月～2018 年12 月手術治療的以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者103 例。其中男41 例，女62 例，年齡23 ～73 歲，平均（46.6±9.5）歲。病程10d ～3 個月，平均（31.25±7.76）d。腫瘤位于額葉46 例，顳葉41 例，顳頂葉5 例，胼胝體2 例，丘腦2 例，鞍區2 例，小腦4 例，橋小腦角1 例。

1.2 臨床表現

（1）以精神病性癥狀首發的有7 例，主要表現為幻覺、妄想、亂語、自語自笑、行為怪異等。（2）以抑郁癥狀首發的有62 例，主要表現為情緒低落、寡言少語、食欲減退、身體消瘦等。（3）以躁狂癥狀首發的有12 例，主要表現為易怒、脾氣暴躁，甚至歇斯底里，有激越行為。（4）以癡呆或智力下降為首發的有15 例，主要表現為近記憶力下降，計算力、理解力、判斷力均下降，工作能力下降。（5）其他，以失眠為首發的2 例，以譫妄首發的5 例。

1.3 治療方法

103 例患者均行手術治療，良性腫瘤患者術后1 ～2 周出院，我院神經外科和精神科門診隨診。惡性腫瘤患者術后2 周轉腫瘤醫院行放、化療，精神癥狀在我院精神科門診隨診。

1.4 精神癥狀療效評定標準[2]

采用簡明精神病評定量表（BPRS），痊愈：精神癥狀消失，BPRS 減分率＞80%；好轉：精神癥狀大部分或部分消失，BPRS 減分率30%～80%；無效：精神癥狀無明顯改善，BPRS 減分率＜30%。

1.5 統計學方法

所得資料應用統計學軟件SPSS22.0 整理并分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，多樣本等級資料采用Kruskal-WallisH 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

103 例腫瘤全切93 例，大部分切除10 例，全切率90.3%。其中膠質瘤59 例，腦膜瘤35 例，轉移瘤5 例，垂體瘤2 例，淋巴瘤1 例，三叉神經鞘瘤1例。精神癥狀完全治愈68 例（66.0%），好轉19 例（18.4%），無效16 例（15.6%）。

2.1 不同類型精神障礙術后半年精神癥狀預后比較

抑郁癥狀和躁狂癥狀統稱為情感癥狀，分裂癥狀因數量少合并為其他癥狀。

以情感癥狀為首發的腦腫瘤患者術后精神癥狀治愈78.4%，好轉13.5%，無效8.1%；以癡呆癥狀為首發的患者術后精神癥狀治愈13.3%，好轉40%，無效46.7%；以其他癥狀為首發的患者術后精神癥狀治愈57.2%，好轉21.4%，無效21.4%，三者差異有統計學意義（P=0.000）。見表1。

表1 各種類型精神障礙術后半年精神癥狀預后比較[n（%）]

2.2 不同腫瘤部位術后半年精神癥狀預后比較

腫瘤位于額葉的患者，術后精神癥狀治愈76.1%，好轉13.0%，無效10.9%；腫瘤位于顳葉或顳頂葉的患者，術后精神癥狀治愈56.5%，好轉23.9%，無效19.6%；腫瘤位于其他部位的患者，術后精神癥狀治愈63.6%，好轉18.2%，無效18.2%。三者差異無統計學意義（P=0.373）。見表2。

表2 不同腫瘤部位術后半年精神癥狀預后比較[n（%）]

2.3 不同腫瘤性質術后半年精神癥狀預后比較

膠質瘤的患者，術后精神癥狀治愈55.9%，好轉20.3%，無效23.8%；腦膜瘤的患者，術后精神癥狀治愈85.7%，好轉11.4%，無效2.9%；其他性質腫瘤的患者，術后精神癥狀治愈55.6%，好轉33.3%，無效11.1%。三者差異有統計學意義（P=0.012）。見表3。

表3 不同腫瘤性質術后半年精神癥狀預后比較[n（%）]

3 討論

腦腫瘤與精神癥狀的關系國內外研究較早[3-5]，腦腫瘤導致精神障礙的原因至今未見明確報道，從理論上來說，任何部位的腦腫瘤都有可能以精神障礙為首發癥狀。繼發性神經元損傷不僅會導致最初損傷部位的神經元細胞死亡和神經損傷，也會導致遠端腦區的神經元損傷，它可能是腦損傷后神經精神疾病的主要原因[6]。我們認為腫瘤的直接壓迫、浸潤性侵犯腦組織、顱內高壓、體內激素的改變、某些特殊部位的腫瘤（如下丘腦）等都是可能導致精神癥狀的原因。

3.1 以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者的臨床特點

腦腫瘤可以引起各種類型的精神癥狀，有文獻報道，約有85%的患者在診斷為腦腫瘤之前出現了至少一種精神癥狀，通常是抑郁[7]。然而和傳統的抑郁癥不同的是這類患者主要表現是興趣降低，寡言少語，食欲減退等，而非悲觀、負罪感及毫無價值感等[8]。與之相反，有的患者診斷腦腫瘤前有易怒、攻擊性和妄想行為[9]。Gyawali S[10]還報道了以焦慮癥狀首發的腦膜瘤。本研究總結103 例以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者的精神癥狀，大致分為五類，分別為精神病性癥狀、抑郁癥狀、躁狂癥狀、癡呆癥狀及其他精神癥狀，包括失眠及譫妄等。本研究病例無表現為焦慮癥狀的。每一個腦腫瘤患者的精神癥狀都不完全符合某一種精神疾病的診斷標準，精神癥狀的非典型表現可以導致各種誤診[11]。精神癥狀與腫瘤所在的部位有關[12]，一般來說左額葉腫瘤的精神癥狀表現為抑郁和運動遲緩，右額葉病變表現為躁狂癥狀，顳葉腫瘤與精神病性癥狀密切相關[13]，海馬、穹隆部位腫瘤常引起智力、記憶力下降。垂體病變也是精神病性癥狀的常見部位，額葉病變和腦室內病變還可表現為人格改變，下丘腦腫瘤常表現為厭食癥[10]。本組病例抑郁樣癥狀首發的有62 例，占60.2%，主要表現為對外界興趣降低、冷漠。就腫瘤的性質與精神癥狀的關系，本研究患者最多的是膠質瘤，占57.3%，其次為腦膜瘤，占34.0%，這與Sekeres[14]的報道一致。性質不良的腫瘤，多生長快，浸潤明顯，腦水腫重，顱內壓增高較急，所以引起精神癥狀早且嚴重，良性腫瘤生長緩慢，且膨脹性生長較多，對臨近腦組織影響小，因此，早期無癥狀或較輕，病程后期，腫瘤較大時，才出現精神癥狀[15]。精神癥狀可能是腦腫瘤的唯一臨床表現，但是沒有任何臨床方法可以通過腦腫瘤患者的精神表現來定位或排除它[16]。

3.2 影響精神癥狀預后的因素

神經外科醫生一般只關注腫瘤切除的程度以及腫瘤復發的情況，很少關注精神癥狀的恢復情況。我們對以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者的精神癥狀恢復情況進行了追蹤。發現半年后103 例患者中精神癥狀治療有效87 例，有效率為84.5%，其中治愈率68 例，治愈率為66%，還有16例（15.5%）患者精神癥狀無改善或加重。精神障礙治療無效的患者中又以顳葉、海馬膠質瘤導致的智力、記憶下降癥狀最多見。從我們的統計學分析來看，以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者精神障礙的改善情況與術前精神癥狀的類型及腫瘤的性質有關，與腫瘤所在部位無關。不同部位的腦腫瘤精神癥狀改善情況差異無統計學意義（H=4.180，P=0.373）。以情感樣癥狀為首發的腦腫瘤患者精神癥狀的預后情況明顯優于其他精神癥狀為首發的腦腫瘤患者（H=24.767，P=0.000）；不同性質的腦腫瘤中，腦膜瘤所致的精神障礙預后最佳（H=11.838，P=0.012）。按照我們的理解，隨著腫瘤的切除，正常腦組織壓迫的解除，顱內高壓的緩解，體內激素水平恢復正常，患者的精神癥狀應該隨之好轉甚至消失。然而有15.5%的患者精神癥狀治療完全無效，還有部分患者需要長期口服精神科藥物。原因可能為部分惡性腫瘤浸潤性生長已經對功能區造成了實質性損害，如顳葉及海馬膠質瘤導致的認知功能下降，即使腫瘤切除，認知功能仍然不可能恢復。有些惡性腫瘤在腦組織內呈指狀生長，雖然術后我們在影像學看到腫瘤已經完全切除，但是腫瘤造成的繼發性神經元損傷持續存在。有些惡性腫瘤術后需要放射治療，甚至需要全腦放療，這對患者精神癥狀的恢復帶來一定的負面影響。

總之，以精神障礙為首發癥狀的腦腫瘤患者精神癥狀大多數預后良好，患者精神癥狀的類型和腫瘤的性質對判斷精神癥狀的預后有一定的意義，腫瘤所在的部位不能作為判斷患者精神癥狀預后的指標。