危重癥患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎肺部微生態(tài)及高危因素分析

陳洪嬌 譚春苗 王玉蕓 冼麗娜

危重癥患者病情多較為復(fù)雜，而隨病情快速變化，患者生命健康受到較大威脅。此類患者由于病情嚴重常需要進行長期的呼吸機治療，因此常因進食困難出現(xiàn)營養(yǎng)不良，引發(fā)機體免疫力下降，外加侵入性操作、機械通氣時間延長等因素，患者常出現(xiàn)多種感染[1-2]。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是危重癥患者常見感染疾病之一，多為氣管切開或機械通氣48 h后出現(xiàn)的肺部感染[3]。我國ICU急重癥患者發(fā)生VAP概率為4%～55.8%，隨著機械通氣廣泛使用，采用預(yù)防性措施減少VAP的發(fā)生及進行合理有效治療是減少危重癥患者病死率的重要措施[4]。VAP的臨床特征和感染原因與一般肺炎不同，因此探究醫(yī)院急重癥患者發(fā)生VAP高危因素具有重要意義。而針對已經(jīng)發(fā)生VAP患者，了解其肺部感染病原菌分布情況能評估患者病情及進行針對治療[5]。本文旨在探討發(fā)生VAP的高危因素及肺部感染病原菌分布，以期為臨床診療提供一定參考價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2017年1月到2019年6月我院急診ICU收治的83例接受機械通氣的危急重癥患者，納入標準：(1)患者急慢性健康狀況評分[6](APACHEⅡ)>12；(2)采用呼吸機治療，且治療時間在2 d以上；(3)年齡18歲及以上；(4)患者知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)入院時已存在肺炎；(2)合并消化道潰瘍、消化道出血或其他消化道疾病；(3)合并甲狀腺功能減退或血液系統(tǒng)疾病；(4)患者5 d內(nèi)放棄治療或死亡。入選患者按照院內(nèi)是否發(fā)生VAP分為VAP組25例和無VAP組58例，VAP參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[7]。VAP組，男16例，女9例，平均年齡(67.2±8.4)歲；無VAP組，男36例，女22例，年齡(66.9±8.2)歲，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本項目經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

二、觀察方法

收集患者臨床資料，包括性別、年齡、機械通氣時間、建立人工氣道方式(氣管插管和氣管切開)、病史、大量使用抗菌藥、APACHEⅡ評分等，分析影響危重癥患者發(fā)生VAP的高危因素。VAP確診后當晚禁食、禁水，于第2 d清晨采集患者痰液，清潔口腔后采用無菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，所有標本在采集2 h內(nèi)送入細菌室進行痰涂片鏡檢，以低倍視野中白細胞數(shù)大于25個，上皮細胞數(shù)低于10個為合格標本。將合格標本接種于血瓊脂培養(yǎng)基中培養(yǎng)24 h，然后對優(yōu)勢菌進行分類和純化，采用半自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司，ATB Ex-pression型)對菌種進行鑒定，操作過程嚴格遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第4版)》進行[8]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進行，計數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析VAP的高危因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、危重癥患者發(fā)生VAP的單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，危重癥患者是否發(fā)生VAP與年齡、機械通氣時間、COPD史、氣管插管、大量使用抗菌藥、APACHEⅡ評分具有相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

表1 危重癥患者發(fā)生VAP的單因素分析(n)

二、影響危重癥患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(>65歲)、機械通氣時間(>5 d)、COPD史、氣管插管、大量使用抗菌藥、APACHEⅡ評分(>18)是影響患者發(fā)生VAP的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響危重癥患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

三、危重癥患者感染 VAP的肺部病原菌分布結(jié)果

25例感染 VAP患者共分離出病原菌41株，其中革蘭陰性菌30株(73.2%)，革蘭氏陽性菌8株(19.5%)，真菌3株(7.3%)；革蘭陰性菌感染有銅綠假單胞菌(26.8%，11/41)、肺炎克雷伯菌(21.9%，9/41)、鮑曼不動桿菌為主(12.2%，5/41)、大腸埃希菌(7.3%，3/41)、產(chǎn)酸克雷伯菌(4.9%，2/41)，革蘭氏陽性菌感染有金黃色葡萄球菌(9.8%，4/41)、溶血葡萄球菌(4.9%，2/41)和肺炎鏈球菌(4.9%，2/41)，真菌感染有白假絲酵母(4.9%，2/41)和光滑假絲酵母(2.4%，1/41)。

討 論

危重癥患者病情嚴重且多處于昏迷狀態(tài)，咳嗽反射受到抑制，常引發(fā)口腔咽喉部定植細菌誤吸和氣道分泌物排出困難，因此危重癥患者發(fā)生的院內(nèi)感染主要為呼吸道感染[9-10]。VAP是危重癥患者常見的呼吸道感染疾病，麥熱哈巴等[11]總結(jié)了1 048例危重癥并行機械通氣患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生VAP概率為23.4%。本文中83例危重癥患者發(fā)生VAP者有25例，發(fā)生率為30.12%，與相關(guān)研究有一定出入，這與地域、環(huán)境、院內(nèi)設(shè)施操作等多種因素有關(guān)[12-13]。但VAP不同于一般肺炎，其影響因素多而復(fù)雜。急診ICU收治的危重癥患者長期臥床和侵入性檢查等操作常造成患者生理屏障功能受損和免疫力下降，易獲得細菌性感染[14-17]。本文發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲、機械通氣時間>5 d、氣管插管、COPD史、大量使用抗菌藥、APACHEⅡ評分>18與危重癥患者是否發(fā)生VAP具有相關(guān)性。高齡患者常伴隨多種基礎(chǔ)代謝疾病，且免疫力低下，因此發(fā)生病原菌感染的概率較高[18]。機械通氣狀態(tài)下患者呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)防御功能下調(diào)，清除細菌不足，引發(fā)患者發(fā)生VAP風(fēng)險增加[19-20]。梁英健等[21]研究報道，機械通氣時間每延長1 d，患者感染VAP概率增加1%～3%。此外，機械通氣建立人工氣道的常用方式主要有氣管切開和氣管插管兩種，而相對于氣管切開，氣管插管會增加氣管與通氣管接觸面積，更容易引發(fā)感染[22]。存在COPD史患者氣道受損和肺功能不全，而呼吸機管道為金屬物品，當患者進行肺部氣體交換時水蒸氣易冷凝成水滴進入肺部，若呼吸機存在管道污染易使患者肺部發(fā)生感染[23-25]。針對ICU收治的危重癥患者臨床上需及時對病情進行控制，而在病原菌培養(yǎng)結(jié)果未明確之前，常采用廣譜抗生素和聯(lián)合多種抗生素進行治療，易引發(fā)病原菌產(chǎn)生耐藥性[26]。細菌耐藥性的發(fā)生會降低各種抗菌藥物效果，難以達到控制病情目的，增加患者病死率[27]。APACHEⅡ評分是急慢性感染疾病常用評價標準，也常用于評價VAP的病情嚴重程度，研究顯示，APACHEⅡ評分越高，危重癥患者病情越嚴重，發(fā)生VAP的概率也越高[28]。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>65歲、機械通氣時間>5 d、氣管插管、COPD史、大量使用抗菌藥、APACHEⅡ評分>18是影響患者發(fā)生VAP的獨立危險因素，因此臨床上應(yīng)重視此類高危患者，及時進行感染控制，從而降低VAP發(fā)生率。

針對已經(jīng)感染VAP患者需進行肺部病原菌培養(yǎng)和鑒定從而采用合適的抗菌藥物進行治療。本文發(fā)現(xiàn)，25例感染 VAP患者共分離出病原菌41株，其中革蘭陰性菌占73.2%，革蘭氏陽性菌占19.5%，真菌占7.3%，感染菌以革蘭陰性菌為主，這與相關(guān)研究報道一致。孫燕等[16]納入100例VAP患者進行肺部感染菌分析發(fā)現(xiàn)，分離出的127株病原菌中革蘭陰性菌為主，占69.3%。鄔弋等[29]分析2 700例急重癥患者，其中287例感染VAP患者肺部革蘭陰性菌感染占60.0%，其中數(shù)量最多的為銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌易在患者咽部定植，是院內(nèi)感染主要病原菌之一。本文中感染的革蘭陰性菌也以銅綠假單胞菌為主，占26.8%，與相關(guān)研究一致[30]。而不同地區(qū)及不同疾病患者感染病原菌種類和數(shù)量可能不同，臨床工作中需針對病原菌培養(yǎng)結(jié)果進行針對性治療。

綜上所述，危重癥患者發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的肺部感染菌以革蘭陰性菌為主，高齡、住院時間過長、COPD史、氣管插管、大量使用抗菌藥、高APACHEⅡ評分是影響患者發(fā)生感染的高危因素，臨床工作中應(yīng)針對高危人群和病原菌培養(yǎng)結(jié)果進行預(yù)防和合理用藥，從而控制患者病情及降低感染的發(fā)生。