衰弱癥合并肺心病患者的呼吸功能鍛煉

代 芬 游 玲 張 璐 黃 嵐

人們壽命不斷延長，但壽命延長并不等同于健康，且年齡增加通常伴隨著不同程度的衰弱[1]。衰弱是指多個系統生理儲備和耐受力下降，導致個體對不良結局易感性增加的老年綜合征[2]。衰弱癥患者可使運動和認知功能減退加劇，疾病的發生和病死率明顯增加[3]。研究表明，衰弱是可以預防的，及時評估和干預可逆轉衰弱過程[4]。衰弱癥合并肺心病在心血管內科常見，患者出現呼吸頻率及節律的改變、胸腔積液、肺淤血、肺部感染甚至呼吸功能衰竭、患者營養狀態欠佳，活動無耐力等嚴重并發癥。進行有效的呼吸功能鍛煉能減少無效死腔，增加肺通氣，改善患者的肺功能[5]。本文基于患者呼吸功能鍛煉方案，結合微視頻進行多樣化指導，現報告如下。

對象與方法

一、觀察對象

選擇2018年6月至2019年6月在陸軍(第三)軍醫大學第二附屬醫院心血管內科診斷為衰弱癥合并肺心病患者50例；隨機分為對照組26例，其中，男15例，女11例，年齡69～75歲，平均年齡(70.5±3.7)歲，觀察組24例，其中，男14例，女10例，年齡70～79歲，平均年齡(73.6±5.2)歲。患者均完善肺功能等相關檢查，按照專科護理予以病情觀察、呼吸道護理、管道護理、飲食護理、心理護理、健康教育等。納入標準：(1)診斷為衰弱癥合并肺心病的患者；(2)意識狀態良好，能理解并配合治療護理工作；(3)年齡>68歲；(4)愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)患有嚴重神經系統并發癥無法配合；(2)伴有嚴重的心肺腦血管疾病；(3)不能良好溝通、認知障礙。本研究已獲得院倫理委員會批準。

二、鍛煉方法

1.鍛煉方案：對照組采用常規呼吸鍛煉法，即由責任護士向患者講授腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽等，并講解圍手術期疾病相關康復知識。觀察組在對照組基礎上結合呼吸功能鍛煉方案實施呼吸功能鍛煉，見表1。

表1 呼吸功能鍛煉方案

2.質量控制：實施科內三級質量控制，護士長及管床醫生根據心功能級別進行呼吸功能鍛煉計劃，擬定措施計劃表，懸掛患者床邊，責任護士負責落實各項措施，責任組長核查措施計劃表完成情況，指導呼吸功能鍛煉的規范執行，護士長負責督查整個計劃實施進度并定期召開專項管理小組質控會議及時糾偏。

3.評價指標：(1)肺功能 比較兩組患者與1周的肺功能指標，即肺活量(vital capacity, VC)和最大通氣量(maximal voluntary ventilation, MVV)；(2)肺部感染發生率 肺部感染發生率(%)=每組發生肺部感染的人數/每組總人數×100%；(3)呼吸功能鍛煉依從性 以呼吸功能鍛煉內容為依據，進行COPD患者呼吸功能鍛煉依從性問卷評價[6]，包括鍛煉方法(18條目)和注意事項(6條目)2個維度、共24條目。每個條目用“0”和“1”評分，“0”為不能理解或不能復述，“1”為可以理解并復述。量表總分=(各條目得分之和/總條目數)×100%。總分≤39%表示不依從；總分40%～59%表示不夠依從；總分60%～79%表示比較依從；總分≥80%表示依從。其中比較依從和依從代表依從性高。入院后第 1天患者對呼吸功能鍛煉的內容復述及動作執行情況進行評價。

三、統計學處理

結 果

一、兩組患者一般資料的比較結果

兩組患者在一般資料上的差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者一般資料比較(n)

二、兩組患者心肺功能指標、住院一周、肺部感染發生率、呼吸功能鍛煉依從性結果

觀察組患者呼吸功能鍛煉依從性高于對照組，且耐受心功能、肺部感染低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者肺功能指標、肺部感染率、活動耐力、呼吸功能鍛煉依從性比較(n)

討 論

肺心病患者因為長期慢性缺氧導致血管平滑肌細胞膜對Ca2+的通透性增加，引起血管痙攣及血管重塑，并且慢性缺氧還可繼發紅細胞增多，血液黏稠度增加，也會導致肺動脈阻力增加，從而引起肺動脈壓力升高[7]。肺循環阻力增加時右心發揮代償功能以克服肺動脈壓升高的阻力，當無法完全代償時患者會出現心功能不全，心輸出量減少，全身氧供應不足，肌肉功能障礙，尤其是骨骼肌會出現肌肉萎縮、收縮功能障礙、肌纖維異常、肌肉毛細血管密度減少等改變，從而導致患者出現乏力等相關癥狀，也造成運動耐量下降，嚴重影響老年患者的生活質量[8-9]。衰弱是機體維持穩態的能力下降、脆弱性增加，面對各種應激時，增加了老年肺心病患者的死亡風險[10-11]。

近年來隨著各種因素的影響，衰弱的發生率逐漸增高，受到了全世界越來越多專家的關注[12]。研究表明，年齡是衰弱的影響因素，年齡越大，發生衰弱的可能性越大，尤其是80歲以上高齡的患者，其發生衰弱的可能性明顯大于年齡較低的患者，其原因可能有: 隨著年齡的增加，身體各個系統逐步老化，抵抗外界不良刺激的能力下降；此外身體肌肉質量下降、肌力減退，機體運動功能減退，最終導致衰弱的發生[13-15]。肺心病是由肺動脈系統或肺組織病變影響右心室負荷，進而引發的心功能不全，患者主要表現為呼吸困難、缺氧、運動不耐受等[16-18]。

65歲以上的社區居民，發現BMI與衰弱、肺心病之間的關聯呈現U形曲線[19]。當上述疾病被控制后，兩者仍存在關聯[20]。消瘦導致的衰弱可能體現在營養不良，營養不良被認為是促進衰弱進展加重肺心病的重要生物學機制[21]；肥胖是衰弱合并肺心病的危險因素[22]。相對于BMI正常的衰弱合并肺心病患者，消瘦、肥胖的衰弱合并肺心病患者的危險性更高。

呼吸功能鍛煉模式應用于患者心肺功能康復過程中，可以增強呼吸肌收縮功能，調整呼吸頻率、改善肺通氣、清除氣道分泌物、增加肺通氣及動脈氧分壓，進而改善患者血氧飽和度，降低交感神經興奮性，提高自我運動效能，同時可以培養患者對康復的信心，增加患者治療依從性，是一種安全有效的康復方法[23-28]。呼吸功能鍛煉模式有利于改善患者心肺功能和降低肺部感染發生率。本文基于每位患者肺功能分級結合心理、生理、社會狀況的評估，采用不同的鍛煉方法包括腹式呼吸法、縮唇呼吸法、局部呼吸功能鍛煉法、局部呼吸功能鍛煉法等呼吸功能鍛煉模式，促進呼吸功能恢復，繼而降低患者肺不張及肺部感染的發生率。

呼吸功能鍛煉模式有利于提高患者呼吸功能鍛煉依從性[29-30]。本文結合患者年齡、既往史、職業、文化程度、個人習慣與意愿、社會支持等，讓患者自行選擇適合自己的方法參與呼吸功能鍛煉，有利于提高其依從性。同時嚴格的護理三級質量控制也保證干預措施落實。