新發腫瘤疾病分類編碼質量分析

張 萍 張 渝 陳學濤

新發腫瘤病例上報是國家開展惡性腫瘤防治研究的基礎。其目的是為了動態了解惡性腫瘤發病、死亡的變化規律，探索惡性腫瘤的危險因素，為指定惡性腫瘤防治策略提供基礎性數據。準確的疾病分類編碼是新發腫瘤病例統計的前提，其編碼質量直接影響新發腫瘤信息獲取，同時，對腫瘤新發病例的流行趨勢與分布特征的調查、醫療衛生決策的研究、醫院整體醫療水平的體現都起著至關重要的作用[1]。通過回顧性分析某院2019年新發惡性腫瘤和神經系統良性腫瘤的疾病診斷編碼與形態學分類編碼質量情況與錯誤的原因，旨在加強新發腫瘤編碼質量的規范化管理，提高新發腫瘤疾病分類編碼水平。

資料與方法

一、數據來源

2019年我院每月通過病案首頁編目系統提取新發腫瘤(第一次住院)病例。新發腫瘤病種范圍為每月上報疾控中心的惡性腫瘤(編碼C00-C97)和中樞神經良性腫瘤(編碼D32-D33與D35.2-4)。

二、操作方法

根據國際疾病分類ICD-10編碼原則和ICD-0腫瘤分類原則，匯總統計2019年每月上報疾控中心之前審核的新發惡性腫瘤和中樞神經良性腫瘤的疾病診斷編碼和形態學編碼質量情況。疾病診斷編碼質量情況從ICD-10腫瘤編碼類目(C00-C97、D32-D33與D35.2-4)分為14個大類目進行錯誤與漏填的統計分析；形態學編碼質量情況從原發惡性腫瘤/3、繼發惡性腫瘤/6、動態未定腫瘤/1、原位癌/2、良性腫瘤/0的形態學5個類目進行錯誤與漏填的統計分析。

結 果

一、新發腫瘤疾病診斷編碼質量結果

2019年新發腫瘤疾病診斷編碼5611例，其中惡性腫瘤5300例，良性腫瘤311例。從2019年疾病診斷編碼錯誤分析，診斷編碼錯誤370例，錯誤率 6.59%，其中錯率最高的為C76-C80不明確、繼發和未特指惡性腫瘤，錯誤率13.17%；其次為C51-C58女生殖器官惡性腫瘤，錯誤率10.15%；從2019年診斷編碼漏填的情況分析，漏填349例，漏編6.22%，其中疾病診斷編碼漏填占比最高為C15-C26消化器官惡性腫瘤，漏編率8.03%，其次為C30-C39呼吸和胸腔器官惡性腫瘤，漏編率7.18%，見表1。

表1 2019年新發腫瘤疾病診斷編碼質量情況

二、新發腫瘤形態學分類編碼質量結果

2019年病案首頁病理診斷編碼為4 326例(285例未做病理)。從形態學編碼錯誤情況，編碼錯誤350例，從錯誤率 8.09%。其中病理編碼錯誤占比最高的為動態未定腫瘤，占該類編碼的61.54%；其次為原位癌，錯誤率57.89%。從形態學編碼漏填情況分析，編碼漏填223例，漏編率5.15%，其中形態學編碼漏填最多的為原位癌，占該類形態學編碼的42.11%，其次為動態未定腫瘤，占該類形態學編碼的38.46%，見表2。

表2 2019年新發腫瘤形態學編碼質量情況

討 論

一、編碼錯誤的原因

1.編碼員的因素：①未詳細核對住院病案的手術操作、檢查及檢驗等情況，過分依賴HIS系統的ICD-10疾病診斷分類標準庫“F9”查找編碼。在2019新發腫瘤診斷編碼質量統計表中，C76-C80部位不明確、繼發和未特指惡性腫瘤的錯誤編碼率高達13.17%，究其原因，未認真查閱病案的診療情況，直接從引用診斷名稱按“F9”查找編碼。如：出院診斷為腹腔惡性腫瘤，首頁編碼為C76.2，通過核查住院的手術操作記錄和組織病理，明確腫瘤位于肝臟，行超聲引導下肝穿刺活檢術，病理活檢結果為肝臟神經內分泌癌，因此，正確的首頁診斷編碼應為C22.7，病理碼為M82460/3；又如：出院診斷為胸壁惡性腫瘤，編碼為C76.1，查住院病案的超聲診療報告，腫瘤位于胸壁軟組織，正確的診斷編碼應為C49.3。另外，在新發腫瘤編碼質量審核中出現不少疾病診斷編碼的亞目為.9和病理編碼為M80000/3未特指的籠統編碼，其原因也是未核對住院期間的檢查情況與病理免疫組化結果，如，出院診斷為左側肺小細胞癌(臨床診斷)，首頁錯誤診斷編碼為C34.9，核對住院病案的CT檢查單及核磁共振單，確腫瘤部位為肺部中上葉，首頁正確的診斷編碼應為C34.8；如：首頁病理診斷編碼為M80000/3惡性腫瘤，核查病理結果為“結合形態學與免疫組化提示骨肉瘤”，正確的病理診斷編碼應為M91800/3骨肉瘤；②解剖學、病理學、診斷學及ICD-10分類的臨床知識應用掌握不透徹，不能舉一反三。在2019年新發腫瘤形態學編碼質量審核中存在病理診斷編碼為動態未定腫瘤/1與原位癌/2，而對應的出院診斷編碼為C00-C97惡性腫瘤，這與ICD-10疾病分類編碼的原則不符合。ICD-10編碼原則要求只有形態學編碼為原發性惡性腫瘤/3或繼發惡性腫瘤/6，解剖碼才為C00-C97惡性腫瘤。究其原因主要是編碼員掌握病理的分期分型有誤所致，因為形態學的分期分型不同，其形態學編碼也不同，診斷編碼也隨之變化[3]，如：神經內分泌腫瘤，病理分期有G1期、G2期、G3期；G1期為交界性，病理碼為M8240/1，診斷碼為D37-D48，G2期與G3為程度不同的惡性腫瘤，病理碼為M8240/3或M8240/6，診斷碼應為C00-C97。由于在新發腫瘤上報的范圍中，交界性腫瘤不屬于上報范圍，若是G2期與G3期的神經內分泌癌M8240/3(C00-C97)錯編碼為G1期的神經內分泌腫瘤的編碼M8240/1(D37-D48)，那么，新發腫瘤上報中就會出現漏報的病例。又如：滋養細胞腫瘤, 是罕見的惡性婦科腫瘤，包括侵蝕性葡萄胎，絨毛膜癌和中間型滋養細胞腫瘤。編碼時應根據人絨毛膜促性腺激素變化情況、組織病理學檢查或CT磁共振等確定歸屬于具體的類型，若是侵襲性葡萄胎，診斷編碼為D39，形態學編碼為M91000/1；若為絨毛膜癌和中間型滋養細胞腫瘤，則診斷編碼為C58，形態學編碼為M91000/3[4]。由于新發腫瘤上報要求侵襲性腫瘤均歸為惡性腫瘤上報，因此，即使侵襲性葡萄胎的診斷碼不在C00-C97惡性腫瘤的范圍，在統計時，侵襲性葡萄胎也應視為惡性腫瘤(診斷編碼為C58)上報；③欠缺主動與臨床醫師和病理醫師溝通的意識，憑借主觀意向靠碼。在表2-形態學編碼的質量核查中，形態學編碼良性腫瘤/0的錯誤率為8.27%，原因主要是形態學編碼為交界性腫瘤/1和惡性腫瘤/3的錯編碼為良性腫瘤/0[5]，如：腦(脊)膜瘤，其形態學編碼前的修飾詞不同，其病理編碼也不同。若是纖維性腦(脊)膜瘤，病理編碼為M95320/0，對應的診斷碼為D32-D33；若是非典型性腦(脊)膜瘤，病理編碼為M95390/1，對應的診斷編碼為D43；若是間變性腦(脊)膜瘤，病理編碼則為M95300/3，對應的診斷編碼則為C70-C72。如果編碼員掌握的病理學知識不全，又未與醫師溝通，忽略修飾詞的作用，直接編碼腦(脊)膜瘤M95300/0[6]，診斷編碼應為交界性或惡性腫瘤，結果錯編為良性腫瘤的編碼，這樣，則會影響新發腫瘤上報質量。

2.臨床醫師的因素：①臨床醫師的診斷名稱書寫不規范，按照腫瘤疾病命名法要求，完整的腫瘤診斷必須有解剖部位、病理學名稱、分期分型。但病案首頁的門診、入院及出院診斷名稱常出現腫瘤診斷名稱不全，如；惡性外周神經鞘膜瘤、惡性腫瘤轉移性腺癌、非典型腦膜瘤等診斷名稱無具體的解剖部位；有的腫瘤診斷名稱僅有解剖部位，無腫瘤形態學名稱，如：鼻咽部浸潤；有的直接用組織病理學名稱代替出院診斷，如：骨腫瘤—鱗狀細胞不典型增生伴骨化；有的腫瘤名稱只書寫英文名稱，無從區分診斷名稱或病理名稱[7]，如：NUT癌。這樣，就會導致編碼員無法從編碼標準庫查找編碼，也無法從卷三中索引編碼，影響編碼的準確性；②臨床醫師的書寫習慣與ICD-10分類的原則不一致。臨床醫師習慣按照疾病發生的先后順序書寫診斷名稱，而ICD-10疾病分類及DGR疾病對照相關分組付費的原則，則要求按照住院主要治療的疾病書寫病案首頁出院診斷。如：首頁的門診、入院與出院第一診斷為左側肺上葉非小細胞癌，診斷編碼為C34.1，病理碼M80460/6。住院期間行肝穿刺活檢確診，病理提示肝臟非小細胞癌，來源于肺組織。按照ICD-10的分類原則，第一診斷的原發惡性腫瘤編碼與病理的繼發惡性腫瘤編碼不符合。正確的出院第一診斷編碼為C78.7，第二診斷編碼為C34.1，病理診斷編碼為M80460/6[8]。

3.病理結果發布延遲的因素：由于醫院為了縮短平均住院日，加快床位的周轉，從提高醫療效率的管理上要求臨床科室開展日間病房。日間病房患者入出院在24 h內完成，患者出院時，組織病理或免疫組化結果未發布，臨床醫師的診斷僅為臨床的癥狀或體征。組織病理或免疫組化后期發布后，臨床醫師未及時修改或增補出院診斷，這也是診斷編碼與形態學編碼漏編與錯編的主要原因。如：首頁出院診斷為結腸息肉(編碼為K63.5)，首頁病理診斷未填，查住院病案的組織病理學結果：(乙狀結腸)腺瘤樣息肉，癌變。顯然，病案首頁的病理診斷漏填編碼M82101/3(腺瘤樣息肉，癌變)，出院診斷漏填編碼C18.7(乙狀結腸惡性腫瘤)[9]。

二、管理措施

1.編碼員管理：①新發腫瘤編碼質量的持續改進。利用每月上報疾控中心的新發惡性腫瘤與神經系統良性腫瘤編碼質量核查歸類總結，進行當月新發腫瘤編碼質量的講評與培訓，對編碼質量檢查過程中經常易出現的出現問題與難點收集整理，編撰為《新發腫瘤編碼管理手冊》，防范在新發腫瘤編碼中易出現的錯誤，尤其是對低年資編碼員經驗的積累，具有很好的參考價值；②充分利用信息化的管理進行編碼錯誤的防范。病案首頁的診斷、病理、手術、檢驗、護理等情況直接與HIS系統、LIS系統、PACS系統等信息化系統關聯，無需依靠紙質病案的資料編碼，如：利用病案首頁編目質控系統對首頁編目進行環節質控，在線上及時與臨床醫師溝通反饋；利用PACS系統在編碼時隨時查詢病理診斷結果，尤其是對病理免疫組化結果的追蹤，避免病理報告單延遲提交導致的病理編碼錯填與漏填情況；利用手術登記系統核查手術情況，了解具體的新發腫瘤部位，提高新發腫瘤編碼質量；③編碼員業務知識的提高。國際疾病分類對編碼員的綜合知識要求很全，不僅要掌握解剖學、診斷學、病理學等基礎醫學知識，并且還要掌握醫學的前沿發展動態[10-13]，如：疾病發生機理(診斷編碼、)、新技術新業務(手術編碼)、病理學新的分期分型(病理編碼)等。尤其是腫瘤編碼，專業性強，難度大，編碼時，應認真查閱病案，對患者的診療情況進行綜合分析總結，同時與ICD-10和ICD-0編碼原則有機結合，切勿生搬硬套，機械編碼，編碼的過程就是不斷學習與積累臨床經驗的過程，如此，才能掌握疾病診斷與病理診斷的實際內涵，保證新發腫瘤編碼的準確性。

2.臨床醫師管理：為了規范臨床醫師對臨床疾病診斷的規范化命名，提高診斷名稱的標準化水平，我院構建了臨床疾病名稱字典庫。其字典庫的診斷與ICD-10標準庫的診斷多對一，ICD-10編碼直接關聯到臨床字典庫。對于腫瘤診斷，在建立了疾病名稱字典庫的同時，還建立了相應的病理診斷名稱標準庫和分期分型庫，旨在進一步規范腫瘤診斷的命名。臨床醫師在電子病歷系統內書寫入院記錄的初步診斷與最后診斷、出院記錄診斷、病案首頁的入出院診斷時，必須從臨床診斷字典庫中選取相應的診斷名稱，不能隨意手工錄入命名。選取字典庫診斷名稱后，首頁入院與出院診斷自動編碼，編碼員無需手工編碼，只需核查臨床醫師選擇診斷名稱與編碼的準確性，這樣，減少手工錄入編碼的錯誤，提高編碼的質量。