重癥醫學重大救治

重癥團隊會師湖北，在新冠肺炎阻擊戰中，發揮提高治愈率、降低死亡率的作用。

隨著新冠肺炎患者基數快速增長，重型患者與危重型患者積累量明顯上升。湖北武漢散落在各收治點的重癥病區，已遠遠無法滿足患者需求。因此，2020年2月初，除了火神山醫院、雷神山醫院在建設之外，武漢當地，大量的綜合醫院經過改建，整體成為新冠肺炎重癥收治點。也有些醫院，將部分病區改建成新冠肺炎重癥病區。由于該疾病傳染性較強，一些綜合醫院改造的重癥病區，設計結構，依然有待完善。隨著重癥收治點的增加，重型與危重型患者改為集中收治，當地也急需全國重癥醫學專家前來支援。

武漢大學人民醫院（湖北省人民醫院）東院區（以下簡稱“武大人民醫院”）的重癥監護室，在之前并不是針對傳染病患者而設計的。該區域過去主要收治其他疾病患者，比如，外科手術后、腦卒中等疾病患者。因此，第一批援鄂重癥肺炎診治國家隊（以下簡稱“第一批重癥國家隊”）到達后，第一時間聯合該醫院，共同對重癥監護室部分流程進行了優化。

“通道關乎到醫療人員安全保障。因此，第一批重癥國家隊進駐武大人民醫院之后，做了一件大事，重新優化了ICU院感安全通道”。第一批浙江省援鄂重癥肺炎國家隊領隊、浙江大學附屬第一醫院（以下簡稱“浙大一院”）副院長陳作兵告訴《中國醫院院長》雜志記者。

截至2月中旬，全國調集22個國家緊急醫學救援隊，帶著精銳裝備奔赴武漢，能夠幫助武漢提高救治水平。同時，還有三個P3移動實驗室，及檢測人員，來幫助武漢和湖北提高檢測能力、檢測效果，提升診斷的速度。

為進一步了解重癥救治情況，《中國醫院院長》雜志記者跟蹤采訪了陳作兵和國家衛生健康委新冠肺炎醫療救治國家級重癥專家組成員、中華醫學會重癥醫學分會主任委員、中山大學附屬第一醫院（以下簡稱“中山一院”）重癥醫學科主任管向東。

陳作兵第一批浙江省援鄂重癥肺炎國家隊領隊、浙江大學醫學院附屬第一醫院副院長

管向東國家衛生健康委新冠肺炎醫療救治國家級重癥專家組成員、中華醫學會重癥醫學分會主任委員、中山大學附屬第一醫院重癥醫學科主任

重癥團隊會師

2020年2月1日14:00，接到國家衛生健康委（以下簡稱“國家衛健委”）的委派命令后，陳作兵帶領第一批重癥國家隊，于當晚20:00出發。該隊成員包括中國工程院院士、國家新冠肺炎治療高級專家組主要成員李蘭娟等，總共12人。成員分別來自浙大一院、樹蘭醫療集團。10個小時后，該隊到達武漢，進駐武大人民醫院。該院為武漢收治重癥患者的5個收治點之一。當時，該院有重癥新冠肺炎患者400人左右，死亡率較高。同時，也存在醫務人員感染情況。陳作兵向記者表示：“這次我們受國家衛健委委派，目標就是要把重癥患者的病死率降下來。”他透露，這支醫療隊12位專家已經接管了16個床位。

2月2日，接到國家衛健委通知后，管向東趕到武漢。此時，國家衛健委新冠肺炎醫療救治國家級重癥專家組成員、中國醫師協會重癥醫學醫師分會主任委員、北京協和醫院內科ICU科主任杜斌，東南大學附屬中大醫院黨委副書記邱海波，北京朝陽醫院副院長童朝暉等重癥專家，已在春節前一周先期到達武漢。先期到達武漢的重癥救治專家組還有一批青年重癥專家，共同協助國家衛健委開展重癥救治各項工作。

1月29日，管向東、杜斌與中國病理生理學會危重病醫學專業委員會主任委員、北京大學第三醫院重癥醫學科主任馬朋林，共同發起“致全國重癥醫學專業同道倡議書”，號召全國同行，齊心協力，拯救生命，打贏新冠肺炎阻擊戰。管向東告訴《中國醫院院長》雜志記者，春節前，他們便意識到，隨著發病量快速增長，一定會有一部分新冠肺炎患者進入重癥狀態，有相當部分患者將直面生命威脅，需要生命支持。于是發起倡議，希望更多的重癥專業醫務人員參與到救治中。

1 危重型新冠肺炎主要依靠重癥醫學的臟器支持。

2 陳作兵和李蘭娟每天帶隊查房。

雖然截至2月中旬，全國已有10%的重癥醫護人員到達湖北，但醫護人員積極響應疫情防控的熱情，絲毫未減。管向東介紹，從年三十晚第一批出發，至2月7日，中山一院共派出了三批169名志愿者，參與武漢市漢口醫院、武漢協和醫院西院區救治工作。其中，重癥醫學醫師7名、重癥醫學護士16名。目前，中山一院及整個廣東省，還有很多報名援鄂的重癥醫護人員，正在待命，隨時可以出發。相信全國還有很多醫護人員及重癥醫護，會積極參與到援鄂隊伍中。

目前，僅在武大人民醫院參與救治的重癥醫護人員就達2000多人。陳作兵介紹，其中包括來自第一批重癥國家隊，以及中國醫科大學附屬第一醫院、四川大學華西醫院、山東大學齊魯醫院、新疆維吾爾自治區人民醫院等地的外援醫療人員1291名。

另外，2月1日，北京大學第一醫院院長劉新民帶領的北京大學第二批援鄂抗疫醫療隊出發。該醫療隊集結了北京大學第一醫院、人民醫院、第三醫院團隊力量和物資馳援武漢。

同時，中南大學湘雅醫院、湘雅二醫院、湘雅三醫院接到通知，迅速組建醫療隊，援助武漢。

2月2日，吉林省選派118名醫務人員，組成危急重癥患者救治醫療隊，從長春出發，馳援湖北省抗擊新冠肺炎疫情。當天，西安交通大學也派出第二批醫療隊，隊員主要來自西安交通大學第二附屬 醫院。

1.1萬針對武漢重癥患者多的特點，主管部門投入的重癥專業醫護力量最強。1.1 萬重癥專業醫務人員，負責重癥救治工作。

郭燕紅進一步指出，這1.1 萬重癥醫務人員，已接近全國重癥醫務人員資源的10%。

當國家衛健委指揮系統在武漢建立之后，在全國各地及湖北省內，調派了一批重癥醫學專家及主治醫師以上的重癥醫務人員到達武漢。漸漸設立了幾個大的收治點，進行了ICU改擴建，收治了一部分重癥患者。收治點對患者進行了比較符合規范的有效搶救，但是依然不能滿足武漢當地需求。隨著救治過程推進，又采取了一些措施，逐漸增強了重癥救治力度。再次增開了很多重癥救治點，用于收治重癥患者。國家衛健委組織國家級重癥救治專家在各收治點，篩選出一些重癥患者，轉到重癥救治點，加強了重癥患者治療。

3 第一批援鄂重癥肺炎診治國家隊進駐武漢大學人民醫院東院區，成員分別來自浙大一院、樹蘭醫療集團。

4 病區設計保證空間足夠，才可以保障醫療人員安全。

5 重大公共衛生事件來臨時，重癥醫學專業能發揮巨大的作用，切實降低死亡率。

“千方百計救治患者，是當前新冠肺炎疫情防控工作的重中之重。特別是湖北武漢患者多、重癥多、救治任務非常重，因此，主管部門舉全國之力，支援武漢、支援湖北，努力提高收治率、治愈率，降低病死率、感染率。”2020年2月17日，在國務院聯防聯控機制新聞發布會上，國家衛健委醫政醫管局監察專員郭燕紅表示。

針對武漢重癥患者多的特點，主管部門投入的重癥專業醫護力量最強。1.1萬重癥專業醫務人員，負責重癥救治工作。郭燕紅進一步指出，這1.1萬重癥醫務人員，已接近全國重癥醫務人員資源的10%。主管部門調出的都是精銳部隊，是最高層的醫護力量。

病區環境改造

2月11日8：00，陳作兵和李蘭娟準時來到武大人民醫院臨時設立的“重癥新冠肺炎國家隊指揮中心”，和其他省份的團隊骨干交流病情和診治方案。

一小時后，他們跨進重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）通道的第一道大門，洗手后，戴上帽子、口罩，穿上洗手衣、防護服，戴上護目鏡、靴套和里外2層無菌手套，穿過緩沖區、半污染區，直接進入重癥監護室病房，進行查房。查房時長在30分鐘以上。

由于以前武大人民醫院東院區重癥監護室屬性不同，之前的通道區域劃分，并不是現在這樣。陳作兵表示，通道關乎醫療人員安全保障，因此，醫療隊進駐之后，重新優化了重癥監護室院感安全通道。他透露：“我們花了兩天時間進行改造，提出很多建議，對一些醫護人員進出的流程重新設計，要給醫護人員提供一條安全的進入和撤出路線。”

第一批重癥國家隊，重新設計了該院的感染控制流程。包含重視監護室的醫生通道、患者通道、污物通道。陳作兵指出潔凈區、半污染區、污染區、患者區在重新設計過程中，一定要保證空間足夠，才可以保障醫療人員安全。比如，專門優化了更衣流程，醫護人員脫下來的污染防護服，通過專門的窗口進行傳遞，最大程度地防止交叉感染。

陳作兵表示：“通過我們和當地醫療團隊的努力，情況有所改善，首先，重癥患者的死亡率下降了。另外，醫務人員的保護措施更加完善了，直接降低了感染的風險。”他補充，武大人民醫院重癥監護病房，雖然是最危險的地方，但第一批重癥國家隊到達后，迄今為止，還沒有出現一起醫務人員感染事件。這也是第一批重癥國家隊最欣慰的事。

廣東省對口支援的武漢市漢口醫院，原本是鐵道醫院改建的養老院，成為第一批定點收治醫院。包括漢口醫院在內的一些收治點，在春節前兩周，屬于新冠肺炎遭遇戰時期，倉促應戰，醫院設施不夠完善，條件比較艱苦。醫護人員及患者、患者家屬的隔離條件并不理想，防護措施也相對薄弱。中山一院第一批醫療隊，1月24日大年三十夜里出發，前往武漢市漢口醫院支援。當時，該院的重癥監護室供氧設備、呼吸機設備等并不完善，后續醫療物資供應情況有了進步，潔凈區與污染區的劃分也相對改善。醫護人員精神狀態逐漸適應了工作環境。管向東表示，中山一院醫療團隊也做到了“零感染”。

四抗二平衡救治方案

技術設備支持

陳作兵告訴記者，浙江省新冠肺炎發病量雖然很高，但死亡率很低。第一批重癥國家隊為武漢帶來了浙大一院的診治經驗。其中包括浙大一院“四抗二平衡”、遠程會診MDT、人工肝等血液凈化技術和機器。

浙大一院在危重癥病例救治中，探索了一套“四抗二平衡”的救治方案。“四抗”是指一抗病毒治療、二抗休克治療、三抗低氧血癥以及多器官功能衰竭、四抗繼發感染。“二平衡”就是維持水電解質酸堿的平衡和微生態的平衡。

在延用浙大一院治療經驗的同時，第一批重癥國家隊在武漢根據當地重癥患者多的情況，正在創新診療流程。以前一名醫生只管一名患者，但患者并發癥很多，需要相關專家協助治療。新冠肺炎重癥監護室由于傳染性強等原因，并不適合所有專家同時進入病房為患者診治并發癥。陳作兵補充，為此，團隊專門建立了遠程會議室。病房內的醫師及時把患者情況，傳達給外部國家醫療隊指揮中心不同專業的專家。專家群策群力，多學科制定專業的治療方案。

陳作兵介紹：“遠程會診效果很好，能把所有的專家力量結合在一起。不方便進入重癥監護室的專家，可以更好地發揮作用，直接參與治療方案的優化。”

陳作兵表示，重癥患者肺部感染后，發病比較急。大約1周，氧飽和度下降較快，甚至到了急性呼吸窘迫綜合征階段，留給醫務工作者的時間非常緊張。前期，重癥患者如果肺部出現問題，換氣和呼吸功能都下降了，到后期可能產生其他并發癥。比如，心臟功能、腸道功能，甚至心理問題。如果沒有采取合適的治療方法，患者就會面臨危險。

陳作兵團隊發現，治療中要解決兩個關鍵問題。首先，醫師要做好早期的抗病毒治療，在用藥過程中千萬不能猶豫。根據在浙江的使用經驗，發現阿比多爾這款藥物比較有效。另外，還要做好患者氣道管理。根據患者的情況，選擇合適體位及合適給氧方式。必要時，一定要及時給予患者呼吸支持。其中包括高流量給氧、無創和有創呼吸機支持等。

前期，武漢的呼吸支持設備比較緊缺，現在，很多醫療隊來武漢支援，都會帶著自己的呼吸機，治療的條件也就相應提高了。

“我們來了之后，重癥患者的死亡率已經呈現下降趨勢。”陳作兵舉例，2月10日晚上，一位危重患者情況危急。該患者氧分壓突然下降，血壓也持續下降。團隊的一位醫師馬上為患者進行了有創通氣、氣管插管。

當地ICU醫師表示，如果沒有浙江專家，按照以往的救治水平，該患者估計危險了，但通過氣管插管救治，這位患者情況明顯好轉，生命體征也轉向平穩。

李蘭娟不但每天帶隊查房，還多次為各個醫療隊培訓，提高醫護人員對新冠肺炎醫療救治工作的認知。目前，全院2000多名醫療人員，執行統一治療標準。醫療隊主導建立氣管插管，根據需要與有創呼吸、高流量等相結合，搶救患者達20余人。期間，她還參與了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱《第六版方案》）的修訂，修訂了抗病毒、人工肝、微生態等治療方案。

6 中山一院第一批醫療 隊，1月24日大年三十夜里出發，前往武漢市漢口醫院支援。

7 很多整建制收治點，都采取了積極的有創通氣措施。

在重癥救治方面，還集中了一些院士團隊。比如，鐘南山院士團隊、李蘭娟院士團隊、王辰院士團隊。郭燕紅補充，他們一直工作在一線，在復雜危重癥救治中提出建議。同時，探索出一些新的治療方法和技術，將這些行之有效的治療方法和技術納入到診療方案中。

規范救治措施

全國各地派來的醫療團隊，因為醫師專業不同，對疾病的認知也有不同。2月2日，管向東到武漢之后，與重癥專家組成員在各收治點巡查發現，采取有創通氣的患者并不多。他表示，為有效救治那些進入危重型的患者，降低死亡率，在六版方案之外，國家衛健委也曾組織重癥專家討論撰寫，印發過《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識》（以下簡稱《共識》）。《第六版方案》中，也引用了部分《共識》內容。

新冠肺炎患者，特別是老年或合并較多基礎疾病患者，在長時間嚴重缺氧的狀態下，身體儲備能力、代償能力都很弱。器官始終在缺氧的打擊下，不能有效代償。患者就算在重型狀態晚期做了氣管插管，存活比例也會顯著降低。管向東介紹，因此，《共識》主張早期有創通氣。明確要求，患者在高流量吸氧，兩小時氧合效果不明顯或惡化的情況下，可采取無創通氣或者盡早進行有創通氣的原則。目前，很多整建制收治點，都采取了積極有創通氣的應對措施。

新冠肺炎遭遇戰時期條件有限，但也有單位就很早開始有創通氣。比如，武漢大學中南醫院、協和江北醫院（武漢市蔡甸區人民醫院）很早就開展了有創通氣。管向東表示，果斷的有創通氣，使這兩家醫院的危重型患者死亡率比較低。早期，由于人員有限，隔離、防護措施都不完善，有的科室主任都能急哭。后來國家調派了控感專家、介入專家等進駐蔡甸區人民醫院。遼寧醫療隊對口援助蔡甸區人民醫院，加強了該收治點的力量。遼寧醫療隊也很堅定地執行了有創通氣措施。國家衛健委領導也認為這樣的單位值得表揚。

部分收治點防護措施不到位，也是有創通氣執行效果不佳的主要原因之一。借助社會力量，先后募捐了近50套正壓頭套設備，分發給一些醫院進行插管的醫師，這樣就可以有效避免插管操作時，被感染的風險。他進一步介紹，正壓頭套是封閉式，透明材質，從頭上套下去，一直能遮住肩膀。腰間系上充氣泵，管道從后頸部進入到頭套中，將空氣往外吹，達到供氧與隔離效果。充氣泵的過濾系統，比N95口罩過濾效果還要高幾十倍。戴上正壓頭套為患者插管，醫師感染率幾乎為零。

他透露，正壓頭套設備，有一次性的，也有充氣泵濾芯可以更換，頭套也可以消毒使用多次的。管向東會將每個受捐醫師或主任的聯絡方式，提供給捐助方，以保證每套正壓頭套，都能到達最需要的人手中。

目前，各收治點插管醫師都是三級防護，收治點基本都能為插管醫師提供正壓頭套。這仍然屬于緊平衡物資，部分收治點可能也存在欠缺情況。整體來說，當前醫用物資既有國家提供，又有各地醫療救治隊自己帶了一些，大部分物資供應都能達到緊平衡狀態。

2月8日，受湖北省衛生健康委委派，管向東曾經去天門市重癥收治點，進行檢查指導。2月16日至18日，又赴仙桃市指導工作。他表示，這兩個地區，應該也是由于前期（遭遇戰時期）收治的患者病程較長，造成了高死亡率。后來的治療措施，都是按照國家衛健委推行的方案開展的，診療操作比較規范，包括有創通氣。他們醫院的新冠肺炎死亡率明顯降低。

救治作用升級

按照集中患者、集中專家、集中資源、集中救治的“四集中”原則，救治重癥患者。

新冠肺炎疫情防控到了最關鍵的階段，湖北省武漢市仍然是主戰場。醫療救治工作按照堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策的總要求，堅持把提高收治率、治愈率，降低感染率、病亡率作為重中之重，全力打贏武漢保衛戰、湖北保衛戰。2020年2月15日，國務院新聞辦公室在湖北武漢舉行的新聞發布會上，國家衛健委黨組成員、副主任，湖北省委常委王賀勝這樣指出。

在提高治愈率方面、降低病亡率方面。主管部門統籌了國家隊、各地醫療隊和湖北醫療資源，統一救治標準、工作流程和技術規范，提高救治水平。重癥救治方面，采取以院包科、以省包科、整建制接管模式。按照集中患者、集中專家、集中資源、集中救治的“四集中”原則，救治重癥患者。并且，發揮專家薈萃優勢，實行疑難病例多學科會診制度。同時，開展死亡病例討論制度等，完善和推廣救治方案。

除武漢之外，全國還有19個省份，對湖北16個地市進行醫療援助。針對16個地市，主管部門采用“以省包市”模式，通過以省包市、責任包干、明確任務、落實落細，聚焦“兩提升、兩下降”。針對16個地市中，疫情比較嚴重的黃岡、孝感、荊州等地，采用兩省包一市的方式。

國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝在會上介紹，主管部門在全國成立了院士領銜的國家醫療救治專家組，指導全國的工作。此外，在武漢重癥定點醫院前階段救治經驗的基礎之上，專門形成了重癥和危重癥患者診療方案。其中包括抗病毒治療方法、氧療方法。還有中西醫結合治療方法，以及恢復者患者的血漿治療等方法。最近，重點在抓有創呼吸機的使用。目前，武漢市金銀潭醫院和武漢市肺科醫院，患者出院率明顯提升。

危重型新冠肺炎主要依靠重癥醫學的臟器支持。陳作兵表示，因為目前還沒有特效藥，只能靠自身免疫力恢復。現代醫學可以幫助患者度過高風險的“炎癥因子風暴期”，提供臟器支持。重癥醫學在這方面發揮了很大效果。

新冠肺炎（COVID-19）和2003年的非典型肺炎（SARS）相比，死亡率要低很多，但傳染性更強。防控措施，關鍵還需要隔離，預防感染。新冠肺炎治療方式，吸取了非典型肺炎救治的經驗及教訓。由于SARS治愈的患者，留下很多并發癥，這次的治療，激素使用劑量不會太大。重癥救治方面，無論技術、人力、財力，包括國家重視度，都超過SARS。陳作兵總結，目前，新冠肺炎疫情防控阻擊戰，最困難的時候已經過去了。

管向東等重癥專家發起倡議，希望更多重癥專業醫務人員參與到救治中。

SARS時期，中國還沒有重癥醫學學科系統。當時ICU在中國剛剛發展10年左右，還處于發展初期狀態。重癥醫學屬于醫院各專科下的ICU。比如，急診ICU、外科ICU等，這樣很難得到學科式的推動。管向東指出，2003年，盡管重癥醫學還不成系統，但在SARS救治中，仍然起到了作用。2008年，汶川地震、天津爆炸等突發災難事件，重癥專業也發揮了巨大的作用。

2008年7月4日，國務院國家標準化委員會正式在學科分類的國家標準（國標委工二函[2008]64號）中，將重癥醫學確立為臨床醫學二級學科，學科代碼320.58。

管向東介紹，現在的重癥醫學已經是成規模地對新冠肺炎患者，進行有效重癥救治。并且，總體臨床行為，是符合國際重癥認知規范的救治。

169名截 至2月7日，中 山一院共派出了三批169名志愿者，參與武漢市漢口醫院、武漢協和醫院西院區救治 工作。

學科建設待提升

2008年學科建立之后，重癥專業在臨床積累、學術推廣積累、人力資源積累上，都得到了非常好的發展。目前，中國總體的重癥醫學醫生大約6萬～8萬人。護士數量估計在12萬～16萬人。

盡管近年來，重癥醫學得到快速發展，在此次新冠肺炎救治中，展示出了無可比擬的作用，但該學科建設方面，依然存在問題。管向東指出，人力資源培養方面，是發展學科非常重要的部分。不管醫院或科室有多少先進儀器設備，最重要還是需要重癥人才來提升水平。當前，住院醫師規范化培訓分類中，并沒有重癥專業。作為二級學科的重癥醫學專業的醫師住培，都是在其他二級學科下進行的。比如，在急診、麻醉、內科，外科進行住培。年輕醫師黃金三年的住培時間，并不能得到專業重癥學科規培，對以后的職業發展，將會有嚴重影響，對這個專業的健康發展，也極為不利。

2019年起，全國各地第二階段專科培訓試點已經有重癥專業。而且，高年資的重癥學醫師，也有機會參加重癥醫學執業資格中級、高級職稱考試。重癥醫學人才培養較以前相比，已經有了進步。重大公共衛生事件來臨時，重癥醫學專業能發揮巨大的作用，切實降低死亡率。目前，重癥醫學學科發展，人力后備資源仍然不足。管向東希望重癥醫學在住院醫師規范化培訓階段能有一定突破。在醫療和重大災難或突發公共衛生事件中，更好地體現國家的重癥力量。