氣管插管患者延遲轉入ICU對呼吸機相關性肺炎發生率的影響

黃瑛，蘇春霞

（同濟大學附屬上海市肺科醫院 腫瘤科三病區，上海 200433）

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機械通氣患者常見的并發癥之一，一旦發生易造成脫機困難，并導致患者住院時間延長，醫療費用增加，嚴重的可危及患者生命[1]。VAP的發生與病房環境、藥物應用、護理質量等有直接關系。目前在ICU護理環境中已經提出了許多有效的預防策略[2-3]，但尚缺乏關于氣管插管患者ICU延遲轉入對VAP發生影響的相關證據。本研究的目的在于評估ICU直接入院和延遲入院的機械通氣患者VAP發生率是否有差別，此外還分析了VAP可能的危險因素，為VAP的早期預防提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年6月至2018年6月間在同濟大學附屬上海市肺科醫院急診監護室收治的患者為研究對象。納入標準：①轉入ICU前行氣管插管；②ICU住院時間超過72 h；③機械通氣時間超過48 h。排除標準：①中性粒細胞減少患者（＜0.5×104/L）；②接受化療的惡性腫瘤患者。在入住ICU的392例患者中，348例患者符合納入標準，其中84例發生了VAP。VAP診斷標準參考中華醫學會重癥醫學分會制訂的《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》[4]。

1.2 數據收集 收集研究對象的一般人口學資料，包括性別、年齡、BMI，既往ICU氣管插管，入院原因，氣管插管患者逗留在病房的天數。VAP診斷48 h前的皮質類固醇用藥史、抗生素用藥史、意識狀態、胃腸營養方式。ICU延遲轉入界定為，在急診科或病房行氣管插管，24 h后待ICU有床位再轉入ICU者。

1.3 統計學處理方法 所有原始資料經檢查核對后，用EpiData3.0軟件進行雙錄入建立數據庫并邏輯檢錯，采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計數資料使用頻數結合百分數描述；計量資料使用±s表示，比較采用t檢驗和χ2檢驗；非條件多因素logistic回歸分析VAP發生的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉入ICU延遲患者與非延遲患者一般資料的比較 348例患者年齡（63.7±9.3）歲，男189例，女159例。延遲轉入ICU 87例（占25%）。延遲組中發生VAP的概率顯著高于未延遲組，差異有統計學意義（P＜0.01），并且延遲轉入患者的ICU住院時間顯著長于未延遲組（P＜0.01）。延遲組與未延遲組患者在年齡、性別方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 ICU延遲轉入患者與非延遲患者一般資料的比較

2.2 VAP發生的單因素分析 除延遲轉入ICU外，在VAP發生的影響因素中，年齡、抗生素用藥史、腸內營養、昏迷在組間的差異有統計學意義（P＜0.05），其他變量組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 VAP發生的非條件logistic多因素逐步回歸分析 將ICU延遲入院、年齡、抗生素用藥史、腸內營養、昏迷作為協變量進行非條件logistic多因素逐步回歸分析，結果顯示，延遲轉入ICU組的患者VAP發生率是未延遲組的2.644倍（OR=2.644，95%CI=1.494～4.677，P=0.001）。另外，腸內營養（OR=3.419，95%CI=1.980～5.905，P＜0.001）與昏迷（OR=2.681，95%CI=1.542～4.661，P＜0.001）也是VAP發生的獨立危險因素。

3 討論

由于ICU床位緊張，許多醫院在患者轉入ICU前，會在急診科或病房對患者進行氣管插管，這是一種較常見的做法[5]。有研究發現，入院前或急診科氣管插管已被確定為VAP的獨立危險因素[6-7]，但關于ICU延遲轉入對VAP發生率的影響鮮見研究。本研究結果發現，延遲轉入ICU的患者VAP發生率顯著高于未延遲組；影響VAP發生的因素除了延遲轉入ICU外，還有腸內營養及昏迷狀態。

不同的研究中報道的ICU中VAP發生率及危險因素存在較大差異[8]。這些差異可能是由于研究人群、ICU處理常規，VAP預防措施和感染控制計劃的不同所導致。尤其是VAP預防措施的實施，能夠很大程度降低VAP的發生。本研究結果顯示，延遲轉入ICU組中發生VAP的概率顯著高于未延遲組，差異有統計學意義，筆者推測，轉入ICU延遲與否之所以會影響ICU內VAP的發生，是因為ICU以外的護理單元沒有有效預防VAP發生的內部環境或外部環境。雖然目前ICU環境對VAP發生率的影響仍缺乏循證醫學依據，但2013年ZIMMERMAN等[9]研究分析了1988—2012年的482601例患者，雖然患者年齡和疾病嚴重程度逐年增加，但ICU的收住仍顯著降低了患者的病死率。GRAP等[10]提出的VAP預防措施在ICU環境屬護理常規，但ICU以外的護理單元是否均依照VAP預防措施對氣管插管的患者進行護理不得而知，特別是夜班時，可能由于護患比低而難以遵循規范的預防措施。基于本研究的結果，應該針對VAP流行病學、危險因素和預防策略對ICU護理單元以外的科室進行規范化培訓，從而保證患者從氣管插管開始直至轉入ICU，盡早接受到規范化護理，以減少VAP發生。

表2 VAP發生的單因素分析

影響VAP發生的因素除了延遲轉入ICU外，本研究顯示腸內營養為VAP的獨立危險因素，推測是因為接受胃腸外營養、H2受體拮抗劑或制酸劑治療等使得危重癥患者胃內pH值發生改變，胃內細菌過度生長，更易移行發生VAP。與另外兩項研究[5，11]的結果一樣，主要是因為腸內營養增加了誤吸的風險。除此之外，昏迷也對VAP發生起到了關鍵作用，昏迷時同樣較易發生誤吸，加之咳嗽、吞咽反射減弱，排痰困難，從而增加了VAP發生風險。

綜上所述，ICU延遲轉入會提高VAP的發生率，另外腸內營養和昏迷也是VAP發生的獨立危險因素，在未來的治療過程中，醫院以及相關部門需要及時考慮這些因素，并且嚴格進行規范化護理，以期降低VPA的發病率。