責任承包制：促藥師履職盡責、釋放價值

后零差率時代，發揮好藥師的責任與價值，使得合理用藥管控步入良性軌道并不難。后零差率時代，藥師的責任與價值正在革新。

在逐步取消藥品加成政策的影響下，藥師的職能定位、工作模式、參與臨床的程度等均在因時而變。經過數年摸索，全國各省區市不少醫院已探索出別具特色的模式。

臨床藥師責任承包制在青島大學附屬醫院（以下簡稱“青大附院”）應運而生。在分片包干模式下，醫院藥占比、人均藥費、床日藥費下降顯著，使得院內合理用藥管控工作步入良性軌道。

藥師分片包干到科室

所謂臨床藥師責任承包制，即藥學部依托藥事管理工作組將全院112個科室分片包干，對各科室臨床用藥進行全方位指導。

在青大附院，臨床藥師到科室掛牌服務，深入患者床旁指導合理用藥；與臨床醫生建立合理用藥微信群。同時，臨床藥師與重點管控科室主任在院周會簽訂臨床合理用藥目標管理責任書，明確臨床藥師到科室參與臨床用藥全過程。

尤其值得關注的是，藥學部設計開發了合理用藥信息化管控系統，借鑒臨床路徑的經驗，臨床藥師錄入300多條“臨床藥徑”規則，對醫囑進行預審核，對不合理醫囑進行攔截，實現全院處方同質化。同時，將抗菌藥物、輔助用藥、抗腫瘤藥物、中成藥等濫用現象嚴重的藥品進行分級管理，醫院共發布合理用藥管控文件11個，并將其嵌入系統，顯著減少了不合理處方、醫囑數量。

另外，臨床藥師每半月統計一次出院患者藥占比，通報科室目標完成情況，送達超標科室主任簽字確認，依據目標完成情況給予獎懲。同時，抽取固定量的處方及病歷進行點評，定期刊發合理用藥簡報，公示科室用藥問題，對不合理用藥行為、用藥金額排名前十位的科室、醫師進行公示，并與其績效 掛鉤。

據常務副院長蔣光峰回顧，臨床藥師責任承包制的雛形始于2011年三甲評審籌備工作期間組建的藥事管理工作組，2016年醫院成立合理用藥工作組。“當時，醫院面臨著一些用藥問題，如圍術期抗菌藥物品種選擇不合理、抗菌藥物使用率及使用強度超標、藥占比超標、輔助用藥使用不規范等問題。”他強調，為了更精準地結合臨床具體問題，避免“一刀切”導致對臨床正常診療行為的干擾，醫院設立了工作組，以實現職責分工明確、保障醫院合理用藥及安全用藥的目的。

隨后，根據《關于進一步加強我院合理用藥管理的通知》，醫院成立合理用藥專家組、合理用藥工作組，各科室成立合理用藥管理小組。其中，院長任工作領導小組組長，為第一責任人，分管副院長為工作組組長。各工作組設1名組長、一名臨床藥師，組長負責協調，臨床藥師負責技術支持。目前，醫院共200名藥師（臨床藥師20名），10個合理用藥工作組。

與之并行的是，醫院施行指標管理，制定各臨床科室指標、與科室溝通后，協助科室與院長簽訂責任狀，責任狀明確獎懲內容，與科室年終評先評優、醫療質量掛鉤，與醫師職稱晉升、績效考核掛鉤。醫院還制定包括抗菌藥物、中成藥、自備藥、輔助用藥、皮試用藥在內的10余項合理用藥管理規定，對各個部門工作職責、工作步驟以及監督管理進行了明確規定，保證各部門各司其職、配合良好。“目前，關注公示信息及查詢藥占比等指標信息已成為全院醫務人員的主動行為。”蔣光峰表示。

功夫不負有心人。通過實施臨床藥師責任承包制、制定用藥規則嵌入信息化、與臨床實施合理用藥管理項目等措施，青大附院實現了促進合理用藥與有效控制藥占比的雙贏效果。據蔣光峰分享，醫院藥事管理指標人均藥品費用、藥占比、抗菌藥物使用率和使用強度等逐年下降，臨床藥學部還斬獲了臨床藥學2017-2018年連續兩年獲得復旦排行榜華東區專科提名。

賦予藥師更大權力

為適應醫改政策，最近數年來，全國各省區市不少醫院紛紛調整藥學部的工作模式，逐漸改變以往一提到藥師，人們就會想到在藥房里配藥、發藥的工作人員的固有印象。一時間，怎樣從傳統的保障藥品供應向關注用藥安全、合理用藥的藥學服務模式轉型，成為業界關注的焦點。

其實，藥師功能的轉變早有“預兆”。為了促進醫院藥學的轉型，早在數年前，“臨床藥師”的概念及實踐已經出現。“臨床藥師”不僅“深耕”藥房，還要和醫師一起走入病房，定點巡房，及時解決病患用藥問題。

青大附院自1998年開展臨床藥學工作，是山東省首批臨床藥師制試點單位之一；2012年，被批準成為原國家衛生計生委臨床藥師培訓基地。在上述藥師轉型的大環境下，醫院更加注重藥師的角色扮演，多維度探索藥師的價值。

蔣光峰介紹道，其一，青大附院實施藥師全員臨床化，讓調劑及靜配藥師參加醫囑審核及處方點評，臨床藥師除參與日常查房及重點患者監護會診工作以外，還要參與合理用藥管理規則的制定。

其二，開設藥學門診，讓“幕后”藥房走到“臺前”門診。醫院從2019年初開設全科藥學門診，迄今已接診500余名患者。與醫師門診一樣，市民也可以享受藥師的門診服務。藥師負責對患者進行安全合理用藥指導和宣傳教育。

“開展藥學門診不僅能體現藥師價值，而且對于加強慢病患者用藥管理，提高藥師在合理用藥中的地位具有非常重要的意義。”蔣光峰稱。

青島大學附屬醫院臨床合理用藥目標管理責任書簽字儀式。

其三，開展合理用藥科普宣教。醫院在藥學科普方面做了大量實踐與創新工作：通過院內健康講堂、下社區開展科普活動以及通過報紙、電視、廣播采訪等多種形式，開展群眾關心的糖尿病、癌痛、抗菌藥物、兒童用藥等方面科普活動共計20余次。同時，醫院藥師通過參加全國及省區市的科普比賽獲得了很好的成績，無形中擴大了醫院的影響力。

“今年我院向青島市選送了兩名藥師成為青島市健康科普專家，并正在準備山東省的選拔工作，屆時將有越來越多優秀的藥師將合理用藥知識傳遞給公眾。”蔣光峰透露。

另外，作為臨床藥師培訓基地，青大附院每年提供臨床藥師進修及培訓名額，提升藥師臨床業務水平，建立內生機制。具體是這樣的，醫院由臨床藥師和臨床醫師組成帶教小組，以集中理論學習、藥物治療學講座、病例討論、患者教育等形式，通過床旁的直接教學，幫助學員掌握獨立完成臨床藥師工作所具備的實際工作能力。

激活藥師內生動力

據國家藥品監督管理局執業藥師資格認證中心數據顯示，截至2020年2月底，全國執業藥師注冊人數為522461人，環比減少2214人。每萬人口執業藥師人數為3.7人。注冊于藥品零售企業的執業藥師471289人，占注冊總數的90.2%。注冊于藥品批發企業、藥品生產企業、醫療機構和其他領域的執業藥師分別為34196、3766、12918、292人。

1 青島大學附屬醫院的醫生、護理、臨床藥師正在進行聯合查房。

2 組織臨床藥師培訓，也是青島大學附屬醫院的常態。

根據“十三五”國家藥品安全的相關規劃要求，每萬人口執業藥師數量要超過4個，從現在的趨勢來看，根本沒有達到這個比例。而且并不是每個藥師都能擔任臨床藥師工作，輔助醫生合理用藥。

當下，如何更好地讓有限的藥師資源，發揮好應有的作用，是縈繞在醫院管理者腦海中的重要課題。

事實上，隨著藥品零差率的推行，藥師隊伍的一些問題逐漸凸顯出來。正如蔣光峰的分析，當下藥師發展有三大掣肘：其一，藥師素質參差不齊，解決臨床實際問題的能力有待提升；其二，從藥師自身來說，部分藥師安于現狀，缺乏危機意識，自身學習動力不足，缺少主人翁精神以及奉獻精神；其三，從外部環境而言，目前臨床科室及醫院對藥師的重視不夠，從客觀上阻礙了藥師的發展。

蔣光峰認為，新形勢下，醫院需要加強人員綜合能力培養，提升藥師自身的綜合素質；根據藥師自身特點安排更利于其發揮自身優勢的崗位。“比如：讓有科研才能的藥師專心去做藥學研究；讓有軟件特長的藥師維護合理用藥信息系統；讓有演講才能的藥師參加各種比賽為醫院贏得榮譽；讓臨床知識扎實、肯鉆研的藥師，明確自身定位，可選擇1～2個專業科室或一大類藥物作為發展方向，去臨床為患者解決問題；讓工作嚴謹、態度好的藥師去調劑科為患者服務，等等。”

同時，醫院須加大宣傳和影響力度，讓更多的人了解藥師、信任藥師。其實，新冠肺炎疫情來襲，青大附院藥學部在確保醫院臨床用藥需求、保證藥品合理使用的同時，為青大附院筑起了抗擊疫情的藥學防線。

如，為防控新冠肺炎疫情，減少交叉感染，藥品調劑科迅速梳理網絡藥房藥品目錄，并與信息管理部協同整合網絡取藥流程，為患者提供“送藥到家”的服務，極大滿足了疫情期間患者的用藥需求。同時，醫院臨床藥師團隊根據藥學門診患者就診需求，利用藥學部微信平臺開設網絡藥學門診，使患者足不出戶，就能享受到網絡藥學門診的貼心服務。

再如，為充分發揮我國中醫藥在疫情防控中的特色及優勢，保障醫院醫護人員健康，醫院中藥房藥師團隊放棄春節休假，加班加點緊急配制中藥，熬制湯劑，為醫院感染性疾病科、急診門診、急診內科、急診重癥監護室、放射科等多科室的200余名疫情防控一線醫護人員提供中藥預防湯劑，受到了臨床一線醫護員工的一致好評。

毋庸置疑，激活藥師內生動力，讓藥師在有為中獲得應有的位置，是醫院藥師管理的長久之道。