基于醫院安全文化背景下的病案質量監管探索實踐

龔偉偉,趙太宏,肖雨龍,業海燕

0 引 言

醫院安全文化的概念是由Singer等[1]于2003年首先提出，是組織內部的一種共同而又根本的理解,通過價值觀、態度、行為等表現；將希波格拉底格言“無損于患者為先”的理念整合注入進組織的每項操作規范中，將安全提升到最優先地位是安全文化的重要體現。病案質量監管是醫療質量管理的重要環節，也是事關醫療事故鑒定的重要法律文書，但在病案質量監管層面常由于監管形式單一、效果不佳、效率低下、參與度差等原因導致病案質量下降等情況[2-3]。我院是南京市病案質控牽頭單位，現結合全市醫療機構病案質量監管情況，本文主要探索基于醫院安全文化背景下的病案質量監管方式，根據全市34家醫療機構病案質控檢查結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年全市34家醫療機構病案質控檢查結果，其中二、三級醫療機構各17家。每家醫院隨機抽調出院病歷10份，包含死亡病歷5份、內科病歷2份(住院時間超過15 d)；手術病歷5份(普外科、骨科、泌尿外科、婦產科、心胸外科或神經外科各1份，以三級、四級手術病歷為主)。

1.2 檢查標準①《病歷書寫規范》第2版(季國忠、楊莉主編);②《江蘇省住院病歷質量評定標準》;③國家衛計委2016年印發的《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》;④國家衛健委2018年印發的《醫療質量核心制度要點》。

1.3 統計學分析利用Excel、Word等辦公軟件將所有檢查的文字結果錄入電腦，統計缺陷項目發生數和發生強度；用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用卡方檢驗方法比較不同級別醫療機構間病案質量缺陷的異同，其中發生強度=(缺陷項目數/檢查機構數)×100%。

2 結 果

2.1 34家醫療機構病歷缺陷項目發生情況內涵質量方面，發生強度靠前的缺陷項目有：上級查房簡單、缺少必要鑒別診斷、查體過于簡單、遺漏次要診斷，修正診斷不及時、首次病程記錄簡單、術后病程記錄簡單、病情評估不具體、缺少必要陰性檢查、缺少異常結果分析等，均超過35%；在非內涵質量方面：輔助用藥濫用、首頁填寫漏項、不能體現三級查房、缺少手術替代方案等缺陷項目發生強度排名靠前，見表1。

表1 2019年34家醫療機構病歷缺陷項目統計[n(%)]

2.2 不同級別醫療機構間缺陷種類的比較總體上三級醫療機構內涵質量缺陷占比72.0%(90)高于二級醫療機構65.3%(64)，差異有統計學意義(P=0.028)；但在查體、漏診、陰性檢查分析等方面，二級醫療機構缺陷明顯高于三級醫療機構；非內涵質量缺陷方面，二級醫療機構在無法體現三級查房、會診記錄不規范、輔助用藥不合理等缺陷高于三級醫療機構。

3 討 論

3.1 病案書寫內涵質量下降原因分析本次調查結果顯示涉及病案書寫的內涵質量缺陷發生數154次，平均4.53次/家，醫療機構病案書寫內涵質量下降較為普遍，如2007年Thielke等[4]的一項研究報告對退伍老兵的167 076份電子病歷樣本分析3%的查體記錄是拷貝的，而患者病歷中相關圖表的拷貝率更高達25%；吳秀蘭[5]報道北京某院月病案在2000份左右，質控小組審閱約80%，其中應返修病歷約達12%；朱大橋等[6]對昆明市2236份住院病案首頁填寫缺陷抽檢，缺陷率50.58%；徐萍等[7]對29 432份病案書寫質量分析，總缺陷率達20.62%。針對病案書寫內涵質量下降，筆者分析原因：①管理真空，院科兩級管理出現了“真空帶”，管理邊界不清，管理層級難明；②重視欠缺，等級醫院評審導向下新技術發展、科研教學、學科?？平ㄔO成為重點，而病案質量質量、反映的內涵卻很少被檢查，亦不會成為科室關心重點；③培訓失位，病案內涵質量缺乏對醫師統一的病案基礎質量培訓，病歷書寫缺少統一標準。院際間差異不同，科室間風格迥異，標準不一也導致難以進行質量評判；④其他因素，醫院的效益導向、追求高周轉率、床位壓力大等因素也是客觀導致病案內涵質量下降的原因。

3.2 基于醫院安全文化背景下的病案質量監管探索實踐

3.2.1 醫院安全文化理應是病案質量監管強而有力抓手基于目前病案質量監管的現狀，常規的質量巡查、院內自檢、通報處罰等傳統手段顯然無法滿足病案內涵質量管控的要求，且管理成本頗高、效果一般。將病案質量監管融入思政領域、納入醫院文化建設要求理應是病案質量監管的一個重要方向。筆者認為將病案質量監管和患者安全一并提出，形成管病案書寫就是促患者安全，控質量內涵就是現文化之要的醫院文化氛圍，無疑將病案質量監管升格至全新的高度，賦予病案質量管理強而有力的新抓手。

3.2.2 醫療安全文化標明病案質量監管的底線與紅線莊勤等[8]在對南通市100例醫療事故爭議原因分析，結果較多與病歷書寫問題相關，如在鑒定中涉及病歷記載時間錯誤、病歷涂改、私自修改等。本研究也顯示病情評估、鑒別診斷、病案拷貝、查體粗略等是病案內涵質量欠缺的常見問題，而其中任何一項，足以導致醫療事故鑒定中醫院處于不利局面[9-10]。病案質量在醫療事故鑒定中發揮著重大作用，是還原“客觀真實”的一項重要依據，醫療安全文化導向下為病案質量監管標明了底線與紅線。因此筆者認為在監管中應做到：①以醫療安全考察病案質量有沒有觸及底線紅線，如三級查房內涵體現；危急值處理反映；術前討論中適應癥的描述；術后病程錄的注意事項；授權委托、術中變化術式的流程等；②以病案質量監管實例點題醫療安全文化，在病案質量監管實例的反饋過程中，除做到以案說法，將醫療事故鑒定中失敗的案例現身說法，檢討病案錯誤的同時，也應舉一反三，見木成林。

3.2.3 醫院安全文化豐富病案質量監管手段與內涵將病案質量監管作為醫院安全文化的一個重要組成部分，無疑使得病案質量監管手段與內涵更加豐富。①參與監管人員更加豐富，病案質量不再是醫療質量管理的一部分，而是醫院整體管理的一部分，質管、行風、護理、藥學、醫技等多部門可聯合參與病案質量監管的活動；②監管的內涵層次更加豐富，變“就病案而論病案”為“由病案論質量”，利于由個案問題尋找系統問題、制度問題，克服隧道思維；③開展的手段更加豐富，以往的病案監管主要依賴于“查”，安全文化要求管理者更多思索如何形成優良的病案書寫文化，如何讓病案規范書寫成為每位醫師的習慣。如舉辦優秀病案展示、病案書寫知識競賽、病案知識宣傳月、誰的字跡誰認領等活動，濃厚病案學習氛圍，融病案質量監管于多形式活動中，潛移默化中形成良性循環。

3.2.4 基于安全文化的病案質量監管在不同級別醫療機構間的側重差異本次調查結果顯示不同級別醫療機構間缺陷種類比較中三級醫療機構的內涵質量缺陷占比高于二級醫療機構占比。筆者認為在基于安全文化的病案質量監管實踐方面應有側重差異：①在三級醫療機構宜結合重點病種、重點手術開展病程質量、手術記錄、術前討論、病情評估等內涵質量的監管活動；②將內涵質量監管與臨床路徑、單病種過程管理、三合理監管、三基理論學習、青年醫師培訓等形式有機結合，營造安全文化氛圍，形成內涵質量監管合理；③在二級醫療機構的病案質量監管中不應忽視形式質量的監管，宜定期檢查各類文書表單、知情同意等規范性文件是否合規，有否需要更新，滿足醫療安全需要。

4 結 語

質量和安全是醫院發展的兩個重要方面，無質量的安全是低效的發展，無安全的質量是盲目的發展，文中病案質量檢查中發現的問題是質量問題，也事關安全問題。全流程監管無疑只是質量控制的一個方面，其形式單一、效果不佳、效率低下、參與度差的管理水平已顯而易見，筆者認為將病案質量監管和醫院安全文化有機融合，探索基于醫院安全文化背景下的病案質量監管是基礎質量監管中的一個重要方向。