大流行病全史

著名科學家和暢銷書作家瓦茨拉夫·斯米爾對肆虐全球的大流行病進行了詳盡全面的介紹。本文摘自《全球災難與趨勢：未來50年》一書。

1918年大流感期間，美國堪薩斯州福斯頓營的急救醫院現場

就這一波傳開的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的影響范圍而言，要想做出可靠的判斷，還為時尚早。根據官方數據，中國的疫情可能正在逐漸消弭；韓國的形勢則似乎是可控的；但在意大利、西班牙和法國，病毒勢頭正盛；而美國的疫情尚處于指數期的早期階段。

我們無法確定，第二波甚至第三波疫情是否會到來，同樣也不清楚它們的嚴重程度會如何。十多年前，我出版了《全球災難與趨勢：未來五十年》（Global Catastrophes and Trends:The Next Fifty Years）一書。在書中，我追求的不是做出預測，而是提供一個近距離的、批判性的、跨學科的視角，來看待能（在瞬間）“改變一切”的事件，并從歷史角度提出一些觀點。

我們要吸取教訓嗎？曾有諸多機會擺在面前，但無一例外，在1958—1959年、1968年和2009年的大流行病過后，我們毫無長進。這一次會有所不同嗎？我們不可能消除大流行病的風險，但可以為下一次大流行病的來襲做好充足準備。況且，與危機到來時倉促應對相比，這是一種代價低得多的選擇。指望公司能將供應保證置于利潤之上，指望人們不再執著于無休止的飛行和航游，指望慣于食用各種野生動物的人們就此打住，從而降低新的動物病毒傳播到人類的概率——這樣算是癡人說夢嗎？用不了幾年或是幾個月，我們就會明白。

現代衛生學、覆蓋全國和全世界的預防接種、對傳染病暴發的持續監測和緊急疫苗接種已經完全消除或大大減少了一些曾經致命的、傷害極大的或令廣大民眾不安的流行病，包括霍亂、白喉、百日咳、脊髓灰質炎、天花、結核病和傷寒等。我必須補充的是，這些還都是曠日持久、終期不定的戰斗。百日咳在未到接種疫苗年齡的兒童中卷土重來；全世界每年感染結核病的人數仍超過1 000萬，耐多種藥物的病例數量正在增加，而最新的幾種有效抗結核藥物（1965年的利福平和1968年的乙胺丁醇）的問世，還是40年前的事。

對脊髓灰質炎來說，想要達成根除的目標尤難實現。全世界的病例數從1988年的35萬例一度下降到2001年僅約500例。但由于尼日利亞北部暫停了疫苗接種，印度貧民窟中病毒持續存留，而也門、索馬里和印度尼西亞的感染病例驟增，次年的病例數反彈到了2 000例左右，其后幾年再度下跌，2005年又回升至近2 000例。2005年，脊髓灰質炎病毒在16個國家發生了快速傳播，阿富汗、巴基斯坦、印度和尼日利亞暴發了流行病，許多脊髓灰質炎專家得出結論，這種疾病不同于天花，無法根除，只能控制。

美國疾控中心（CDC）出版了一本名為《新發傳染病》（Emerging Infectious Diseases）的新期刊，專門探討這一全球性挑戰。自1975年以來，已有超過40種新病原體（大部分是病毒）被添加到了不斷增加的傳染病名單中，包括非洲的埃博拉病毒，馬來西亞、新加坡和孟加拉的尼帕病毒，美國西南部的漢坦病毒，這些病毒暴發雖可怕但尚具局限性，還有一些范圍更廣也更令人擔憂的疾病，如變異型克雅氏病（瘋牛病）、隱孢子蟲病、環孢子蟲病、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和艾滋病。

除艾滋病之外，這些新興疾病似乎都不具備改變世界歷史進程的能力。而對于艾滋病而言，只有當其毒性更強的新毒株在撒哈拉以南非洲以外的大部分人群中肆虐時，才有可能做到這點。在撒哈拉以南非洲，目前的感染率最高已超過20%，艾滋病對該地區造成的影響最廣，也嚴重削弱了當地的社會發展、心理健康和經濟水平。而在21世紀初，全球每年死于艾滋病的人數約為280萬人，低于痢疾和肺結核的死亡數（這是兩種我們輕車熟路就能消滅的疾病，而且所需代價也相對較低，它們現在每年要奪去約340萬人的生命）。此外，許多國家的艾滋病病毒感染率穩定在較低水平，一些以前受到嚴重影響的國家（特別是烏干達和泰國）的感染率也正在下降，而且人們還開發出了能延長壽命的新的雞尾酒療法（并有望最終通過疫苗實現免疫），這些都表明，艾滋病是可控的。

流行病間或來襲，捉摸不定，而在諸般不確定中唯一明朗的是對我們健康的威脅：我們仍極易受到又一波病毒大流行的侵襲。反復出現的流感就像是在機體中頻頻發生的自然災害。流感疫情每年都要蔓延全球，大多發生在冬季，但強度各不相同。在美國，每年有25萬～50萬新發病例，約10萬人住院，并有2萬人死亡（低于美國人口的0.01%）。

到目前為止，幼童和65歲以上人群的感染率最高。甲型流感病毒有16個亞型（H1～H16；根據最新研究，現已發現甲型病毒血凝素有18種亞型，即H1～H18），當其中突然出現了一種不同于人類中已經存在的病毒株，并迅速在全世界傳播開來（通常在半年之內），令30%～50%的人受到感染，此時，大流感就暴發了。

第一次資料翔實的大流感發生于1580年，在過去的兩個世紀里，已知發生了6次大流感：1830—1833年，起源于俄羅斯的一個未知亞型；1836—1837年，可能起源于俄羅斯的另一個未知亞型；1889—1890年，可能起源于俄羅斯的H2和H3亞型；1918—1919年，最有可能起源于美國的H1亞型（盡管它常被稱作“西班牙流感”）；1957—1958年，起源于中國華南地區的H2N2亞型，全球總超額死亡數200多萬人；1968—1969年，起源于中國香港的H3N2亞型，全球超額死亡數約100萬人。這死亡率沒有太高可歸因于1957年的那次感染令許多人有了免疫保護。1969年后的所有流行病都沒有達到致命的大流行病的程度。

所有19世紀的大流行病以及1957年和1968年的流行病疫情都較為溫和，因此在死亡率下降的長期趨勢中并未造成任何明顯的上揚。相比之下，1918—1919年的大流感則是現代社會迄今為止最大的突發傳染病。常見的假設是，毒性中等的第一波流感肇始于1918年3月初，當時在堪薩斯州的美國陸軍福斯頓營出現了第一批感染病例。到5月，病毒已蔓延到了美國大部分地區、西歐、北非、日本和中國東海岸；8月時，它已經影響到了澳大利亞、拉丁美洲和印度。第二波流感出現在1918年9月至12月之間，它是這次大流感期間大部分死亡的罪魁禍首，死亡率高達2.5%。而第三波流感（1919年2月至4月）的毒性則弱了不少。

20世紀80年代的科學進步（聚合酶鏈式反應，即PCR，使遺傳物質得以大量復制）令鑒定大流感病毒成為可能。這種病原體表征出了非比尋常的毒性。而對現有最佳數據的統計分析更是證實了一種獨特的死亡率模式：每年都發生的流感流行的死亡率模式是典型的U形圖，而與之相反，1918—1919年的大流感期間，15～35歲年齡段死亡率很高，99%的死亡發生在65歲以下的人群中。這些死亡中有許多是由病毒性肺炎引起的。

1918—1919年大流感的全球總死亡人數尚不確定。在全世界范圍內大概最常被引用的總數是2 000萬至4 000萬，但世界衛生組織的一份重要文件提到“超過4 000萬人”，而最新統計則將該數字計為5 000萬。即使是最低的估計也高于第一次世界大戰中所有的軍隊和平民的傷亡人數（約1 500萬）。而大流感造成的共5 000萬人的死亡也遠高于1347—1351年黑死病期間全球的死亡總數。無論以什么標準來衡量，1918—1919年的大流感都是史上最致命的流行病。美國有據可查的死亡人數為67.5萬，光這就已經高于美國軍人在20世紀所有戰爭中的死亡人數了。

20世紀90年代末，在上一次相對較溫和的大流行病過去二十年后，由于新禽流感病毒的出現，人們又產生了新的擔憂。這些病毒除了感染禽類和豬之外，還能傳播給人。1995年12月，在馬里蘭州貝塞斯達舉行的一次關于大流感的會議上，有位世界頂尖的專家說：“目前，尚無證據表明禽流感病毒是否能直接傳給人類。”而在他這番講話整理發表出來之前，H5N1亞型已在香港的家禽市場中變異成了高致病的形態，幾乎所有受其感染的雞在兩天內都會死亡，1997年4月首次確定了這一病毒。1997年5月，出現了首例人類死亡病例——一名3歲的男童。

病毒最終感染了至少18人，導致6人死亡，160萬只雞被撲殺。這一事件第一次表明了禽流感病毒可以直接感染人類，而不需要通過豬或其他中間宿主。兩年后，香港發生了兩次H9N2亞型病毒從家禽到人的傳播事件。2003年，從香港的兩名SARS患者身上分離出了H5N1病毒株。2003年底，一種高致病性的H5N1亞型開始在東亞和東南亞國家的家禽中再次出現。在接下來的三年中，該病毒在日本、韓國、中國、越南、老撾、柬埔寨、菲律賓、印度尼西亞、馬來西亞及泰國的家禽和野禽中反復現身，并向西傳播到蒙古、哈薩克斯坦、土耳其和一些歐洲國家。

我們不可能根除天然病毒庫。比如中國華南地區人口密度高，人、禽、豬之間的接觸無處不在，使得該地區成了新病毒的持續來源。研究表明，中國南方省份的家鴨是H5N1病毒的關鍵宿主。該型現在也廣泛存在于野生候鳥中；鴨子、鵝和天鵝被認為是將其傳播到歐亞大陸大部分地區的原因。然而，這一假設可能并不正確，因為在1997年香港鑒定出該禽流感病毒后的8年里，并沒有發生過這樣的傳播，當時有數十億的鳥類也沿著同樣的飛行路線。家禽運輸和污染物及垃圾的轉運可能才是主要途徑。

由于H5N1型病毒具有高致病性，且在縱貫亞洲的大部分地區已積重難返，顯然是一個暴發大流行病的隱患。而在深刻認識到H5N1所造成的風險后，流行病學家做出了預測：大流感極有可能即將暴發。下述事實也昭示著這一危機迫在眉睫。1700年至1889年之間，大流感一般的出現頻率是每50余年一次（已知最長的間隔是52年，即1729—1733年和1781—1782年之間）；而自1889年以來，每10～40年就會出現一次。重現間隔（簡單計算為最近6次已知大流行之間的平均間隔時間）約為28年，其中最短和最長間隔為6年和53年。以1968年作為開始，將平均間隔和最長間隔分別加上后，得出的時間跨度為1996年到2021年。從概率上講，我們正處在一個高度危險的時間段里。

因此，50年之內再度暴發大流感的可能性幾乎是100%。但要究其會是溫和、中度還是嚴重疫情的可能性，很大程度上仍然靠猜測，因為我們根本不知道新病毒致病性的強弱，也不清楚它會偏好于侵襲哪個年齡段。評估發病率和死亡率的范圍更是高難度的挑戰。盡管我們在病毒學和流行病學方面已取得了巨大進展，但眾多關于流感的起源、毒性和傳播等基本科學問題仍沒有答案。1918—1919年大流感的起源仍未查明，自那時起人們檢測了各種病毒，但沒有一種已知病毒同這一劇毒病毒株具有相同的遺傳結構。因而，當下我們需要擔憂的可能根本不是禽流感H5N1，而是一種新的毒株，它可能才是未來大流行病的元兇。再者，我們也不知道甲型流感病毒是如何轉換到新的禽類宿主的，而至關重要的是，究竟是什么引發了它們的變化，使之能在人類中傳播開來。現有的H5N1人傳人的個別病例沒能回答這個關鍵問題。當然，最鼓舞人心的是，人類同病禽的廣泛接觸只造成了幾百人感染。這意味著H5N1擴散的物種屏障相當大。

對下一次大流感的樂觀估計認為，感染率為全球人口的20%，每100名患病者中就有1人需要住院治療（假設還有床位），而在短短數月內就會有700萬人死亡。但實際的發病率卻可能有25%～30%，WHO認為，一場新的大流行病可能會影響全球20%～50%的人口。然而，鑒于我們無從得知新感染株的最終毒性，我們也就不能確切地預測死亡人數。可以肯定的是，H5N1亞型的出現使我們離下一次大流行病更近了一步，而且我們都沒有為它及其后果做好充分的準備。

假如最終的死亡人數與前兩次大流行病相近，并且超額死亡僅有幾百萬，那就不會帶來全球性的影響。假如這僅僅是1918—1919年疫情的重演——死亡人數不低于2 000萬～2 500萬人，但不超過5 000萬人——那么全球相對死亡人數顯然要比四代人之前那次少得多（大約只有四分之一）。但整體死亡率同樣可能是1918—1919年的成倍增強版。21世紀初全球人口增加到了原先的3.4倍，全球范圍內的家禽（它們是致死病毒的主要儲存庫）數量至少達到了原先的8倍（原先是30億，而21世紀初有近200億），它們中大部分都生活在飼養著幾萬只禽類的大型養殖場內。

即便病原體的毒性和相對死亡率未必比1918—1919年大流感那次要高，但還有其他一些顯見的原因會讓我們為下一次大流行病付出更高昂的代價。城市是能令傳染病更快散播的環境，到2007年，全球城市容納了50%的人口（富裕國家達到了76%），而1918年的這一比例只有30%。此外，全球經濟一體化程度與日俱增，無可比擬，較之90年前，現代旅行和貨物運輸（包括活動物和其他農產品）的速度和運量都增加了好幾個數量級，這幾乎可以說是能讓傳染病遍及世界各地的理想狀態了。

全球聯結的范圍和強度也使得采取迅速和有效的檢疫措施變得不切實際。促進傳染病傳播的其他人為因素還包括對野味需求的增加、吸毒成癮（包括靜脈注射）和大量的城市賣淫行為。

即使假設1918—1919年“僅”有2 500萬人死亡，按比例，我們也可以看到全球死亡數超過8 000萬～1億；而如果1918—1919年的死亡人數以5 000萬計，死亡總人數按比例將升至1.5億至2億人。如果死亡率略高于5%（這是有文獻記載的美國在1918—1919年的平均死亡率），那么至少會有15億至20億人感染該病毒，這顯然超出了衛生服務部門有效應對此類大規模突發疾病的能力。另一方面，也有一些積極因素，如普遍良好的營養狀況，更好的醫院護理，以及前所未有的更完備的病毒學知識。但即便如此，普遍發病的情況和成倍增加的死亡率仍將是大多數國家幾代人都未曾得見的挑戰。

資料來源 THE MIT PRESS READER