血清PCT聯合細胞因子對白血病兒童感染的診斷效果

江 妤， 方柄木， 雷文芬

(麗水市人民醫院 1.血液內科，2.兒科，浙江 麗水 323000)

白血病為造血干細胞惡性克隆性疾病之一，是常見的惡性腫瘤疾病。隨著生活方式的變化，近年來兒童白血病的發病率逐年升高，臨床目前治療主要給予患兒化療，但是化療常導致其全血細胞減少、骨髓抑制、免疫功能降低等，患兒機體對細菌侵入的抵抗能力較弱，易發感染，并發敗血癥的幾率較高，是造成患兒死亡的主要原因之一[1-2]。因此對于白血病兒童感染與否進行早期有效的評估，并及時給予有效的預防和治療措施，是改善預后，延長生存期的關鍵[3]。臨床中常用于監測感染的細胞因子為白細胞計數，但由于白血病患兒自身疾病的特殊性，該指標在監測中的作用大大降低，因此需要聯合其他指標進行檢測。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是由甲狀腺C細胞生成的降鈣素前肽物質，正常人體生理狀態下血液內含量低于0.5ng/mL，但若機體遭受感染，則降鈣素原分泌量明顯增多，血漿內含量明顯升高[4]。因此本研究就血清PCT聯合細胞因子對白血病兒童感染的診斷效果進行了探究，以期能為今后臨床診斷提供參考。現分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月期間我院收治的102例白血病感染患兒為觀察組，并選取同期我院收治的102例白血病未感染患兒為對照組。觀察組男性67例，女性35例；年齡為1～14歲，平均(7.28±3.31)歲；白血病病程為0～3年，平均(1.17±0.46)年。對照組男性63例，女性39例；年齡為1～14歲，平均(7.45±3.67)歲；白血病病程為0～4年，平均(1.68±0.61)年。兩組患兒的性別、年齡、病程均無明顯差異(P>0.05)。

納入標準：①年齡為1～14歲的患兒；②經臨床診斷為白血病患兒；③感染前體溫處于正常范圍的患兒；④診斷為感染患兒，診斷標準[5]：單次腋溫超過38.3℃，或者12h內超過2次體溫升高至38℃以上，或者1h內體溫持續在38℃以上；⑤感染前均未使用抗生素的患兒；⑥和患兒家長充分溝通，已簽署知情同意書者。

排除標準：①合并免疫性疾病或神經系統疾病的患兒；②合并各類先天性疾病的患兒；③合并其他臟器功能障礙的患兒。

1.2方法

將觀察組發熱前(T0)、發熱后第1d(T1)、第3d(T2)、第7d(T3)時的清晨空腹靜脈血進行采樣，而對照組則入院后第1d(T0)、第2d(T1)、第4d(T2)、第8d(T3)時的清晨空腹靜脈血進行采樣，收集兩組各患兒靜脈血5mL，以3 000r/min的速率離心10min，取上層液，使用全自動化學發光免疫分析儀對血清白細胞介素(interleukin，IL)-6、白細胞介素-8(IL-8)、干擾素(interferon，IFN)-γ、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、PCT水平進行檢測。將各因子水平進行比較，并對各指標的受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC曲線)進行分析。

1.3統計學方法

2結果

2.1不同時刻的血清IL-6水平比較

T0時刻兩組的血清IL-6水平比較無意義(P>0.05)；T1～T3時刻觀察組的血清IL-6水平均高于對照組，且觀察組的血清IL-6水平呈現先升高后降低的趨勢，在T1時刻達到高峰，有統計學意義(t=2.292，P<0.05)，經有效抗生素治療后，IL-6檢測值逐漸下降，但與對照組比較，仍有統計學差異(t值分別為2.764、2.001，均P<0.05)，見表1。

表1 不同時刻的血清IL-6水平比較Table 1 Comparison of serum level of IL-6 of the children between the two groups at different time points

2.2不同時刻的血清IL-8水平比較

T0時刻兩組的血清IL-8水平比較無意義(t=1.619，P>0.05)；T1～T3時刻觀察組的血清IL-8水平均低于對照組，且觀察組的血清IL-8水平呈現先降低后升高的趨勢，在T1時刻達到最低值，但在T1～T3期均有臨床意義(t值分別為2.389、2.557、2.823，均P<0.05)，見表2。

表2 不同時刻的血清IL-8水平比較Table 2 Comparison of serum level of IL-8 of the children between the two groups at different time points

2.3不同時刻的血清IFN-γ水平比較

T0時刻兩組的血清IFN-γ水平比較無統計學差異(t=1.747，P>0.05)；在T1時期檢測的IFN-γ水平達最高點，隨著有效抗生素的應用，觀察組的血清IFN-γ水平呈現先升高后降低的趨勢，但均低于對照組，具有統計學意義(t值分別為2.479、2.377、1.983，均P<0.05)，見表3。

表3 不同時刻的血清IFN-γ水平比較Table 3 Comparison of serum level of IFN-γ of the children between the two groups at different time points

2.4不同時刻的血清CRP水平比較

T0時刻兩組的血清CRP水平比較無統計學差異(t=1.676，P>0.05)；T1～T3時刻觀察組的血清CRP水平均高于對照組，且觀察組的血清CRP水平呈現先升高后降低的趨勢，在T1時刻達到高峰，但T1～T3期兩組均有統計學差異(t值分別為3.098、2.561、1.975，均P<0.05)，見表4。

表4 不同時刻的血清CRP水平比較Table 4 Comparison of serum level of CRP of the children between the two groups at different time points

2.5不同時刻的血清PCT水平比較

T0時刻兩組的血清PCT水平比較無意義(t=1.931，P>0.05)；T1～T3時刻觀察組的血清PCT水平均高于對照組，且觀察組的血清PCT水平呈現先升高后降低的趨勢，在T1時刻達到高峰，但在T1～T3期均有統計學差異(t值分別為2.279、2.524、2.481，均P<0.05)，見表5。

表5 不同時刻的血清PCT水平比較Table 5 Comparison of serum level of PCT of the children between the two groups at different time points

2.6各指標對白血病患兒感染的預測價值

對各指標的ROC曲線進行分析，將不小于最佳截取點的值賦值為1，小于該值賦值為0，結果顯示將IL-6、IL-8、PCT聯合診斷的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)為0.987[95%置信區間(confidence interval,CI) 為0.981～0.997]，預測的敏感性為89.43%，特異度為100%，優于其他各指標單獨使用的效果，見表6。

表6 各指標對白血病患兒感染的預測價值Table 6 The predictive values of all indexes on secondary infection of the children with leukemia

3討論

3.1白血病診療的現狀

急性白血病是來源于血液系統的腫瘤，是兒童常見的惡性疾病。白血病患兒的造血干細胞異常、粒細胞趨化作用和吞噬功能降低，從而導致機體免疫功能障礙。隨著醫療水平的發展，兒童急性白血病尤其是急性淋巴細胞性白血病治愈率逐漸提高，國外報道急性淋巴細胞白血病長期無病生存率可達80%。在治療中醫療相關的因素主要包括使用化療藥物、腎上腺糖皮質激素、免疫抑制劑及侵入性診療措施以及骨髓移植的應用，化療或移植在提高急性白血病患兒生存率的同時，也出現了與其相關的一系列問題，如化療或移植后較長時間處于骨髓抑制期，非常容易合并感染，而中性粒細胞減少癥合并感染是移植后或化療后病人死亡的主要原因之一，因此臨床中對于白血病兒童感染的預防、診斷、治療是十分重要的[6-7]。

白血病繼發感染的常規指標有病原微生物培養、臨床表現、非特異性炎癥指標的檢測等，但由于白血病患兒的免疫力較低，且無十分的典型臨床表現，病原微生物的檢測所需時間也較長，費用較高。尤其是粒細胞缺乏合并發熱的白血病患兒，由于其處于骨髓抑制期，中性粒細胞數明顯減少，血象已經難以診斷其是否有感染，而診斷的金標準血培養所需時間較長，臨床工作中不應該等待血培養結果出來才開始使用抗生素。在這個階段，迫切需要任何對感染的預測及對診斷有用的指標，指導抗生素使用及其他輔助治療，避免醫療資源的浪費，也為患兒的轉歸和預后爭取更多的機會和時間。

3.2 PCT和細胞因子的意義

PCT是細菌感染時機體產生的一種功能性蛋白質，是近年來發現的用于細菌感染診斷及鑒別診斷的新的血清學標志物，在正常人及非細菌感染性疾病病人血清中一般不升高，對細菌感染性疾病的診斷、鑒別診斷具有一定的臨床價值。但是感染的部位和細菌的類型可能影響PCT感染早期的預警性診斷的價值。

細胞因子是由活化的淋巴細胞及某些組織細胞合成與釋放的小分子多肽，具有介導免疫應答、誘導細胞凋亡、刺激造血作用。其在體內免疫反應調節、血細胞增生，防御機制和急性期反應中起重要作用。 常見的有腫瘤壞死因子、IFN、IL等。白血病患兒不同治療階段外周血細胞因子水平差異有顯著性，IFN-γ是刺激巨噬細胞活化的主要細胞因子，活化血管內皮細胞，增強TNF對內皮細胞的作用，促進T細胞的粘附及向炎癥部位遷移；活化中性粒細胞，增強NK細胞的殺傷活性。TNF為目前所發現的作用范圍最廣泛的細胞因子之一；IL-6是由活化的T細胞和成纖維細胞產生的淋巴因子，與IL-1聯合作用促進輔助性T細胞17(T helper cell 17，Th17)細胞的分化，具有多種生物學活性，可以調節免疫應答、促進腫瘤細胞生長，IL-6也可以明顯促進細胞毒性T細胞的分化并增強其殺傷作用；IL-6作用于肝細胞使合成急性期蛋白并促使B細胞增殖分化為產生抗體的細胞，IL-6常在刺激后30分鐘至2小時出現于血漿中，4～6 小時達高峰，故早于急性期蛋白如CRP等的增加，其血濃度與患者感染的嚴重程度以及炎癥反應的程度呈正相關，其血中濃度可以作為判斷細菌感染嚴重程度以及膿毒癥患者預后的指標；CRP主要功能是對細菌或細胞具有調節作用，阻滯巨噬細胞活性，抗腫瘤效應、激活補體等，機體出現炎癥、損傷時其水平會升高，隨著病變消退、組織結構和功能的恢復降至正常水平，且CRP不受放療、化療、皮質激素治療的影響，其升高程度與感染程度相平行。

3.3兒童白血病中PCT和細胞因子的變化

細胞因子對于粒細胞缺乏癥合并感染的惡性血液病患者的臨床早期診斷、鑒別診斷、病情評估與療效判斷有重要價值。白細胞患兒發病后，免疫功能紊亂，若機體發生感染，則會促進IL-8的釋放，使血清IL-8水平升高。IL-6 是一種多肽，在內毒素、腫瘤組織壞死、IL-1等的刺激下會達到很高的濃度。IFN-γ是由自然殺傷細胞、T細胞產生的因子，能夠激活巨噬細胞，促進組織相容性復合體，發揮抗病毒功效。有研究指出，IFN-γ還具備抗白血病細胞的作用，能夠促進Th1/Th2的平衡，因此其水平的升高常預示著白血病患兒病情的變化。CRP能夠調節細菌或細胞水平，阻滯巨噬細胞的活性，發揮激活補體、抗腫瘤的作用，因此當機體出現損傷或炎癥反應時血清CRP水平升高，而隨著疾病的消退及組織功能的恢復CRP可恢復正常水平[8]。

本研究對發熱前、發熱后第1d、第3d、第7d時兩組患兒血清IL-6、IL-8、IFN-γ、CRP水平進行比較，發現各指標在感染后第1d達到高峰或最低值，而隨著抗菌藥物的使用，逐漸恢復正常。發現上述各指標對白血病兒童感染的診斷靈敏度及特異度均不佳。

而血清PCT對于白血病兒童感染診斷的特異度優于其他各指標，機體遭受感染，則降鈣素原分泌量明顯增多，血漿內含量明顯升高[9]。本研究中發現將IL-6、IL-8、PCT聯合診斷的AUC為0.987(95%CI為0.981～0.997)，預測的敏感性為89.43%，特異度為100%，優于其他各指標單獨使用的效果。因此這提示將血清PCT與臨床常規細胞因子聯合診斷具有較佳的效果，臨床使用性較佳。

綜上所述，較其他常規血清指標，PCT對白血病兒童感染的診斷有較高的特異度，但PCT與IL-6、IL-8等指標聯合診斷的效果更佳，可以更好地提示骨髓抑制期的感染，為孩子及時進行治療提供實驗方面的依據。