兒童肱骨髁上骨折旋轉移位與肘內翻畸形相關性研究

彭正剛，漆 偉，文 化

（重慶市中醫骨科醫院，重慶 400010）

Gartland Ⅱ、Ⅲ兒童肱骨髁上骨折采用閉合復位石膏托外固定或閉合復位經皮克氏針外固定的治療方法得到臨床認可，但骨折遠端的旋轉移位程度（水平旋轉移位、冠狀位旋轉移位、矢狀位旋轉移位）對發生肘內翻畸形的相關性目前并不明確。在閉合復位過程中，骨折復位后骨折旋轉的最大接受度目前尚無明確定論。本研究探討肱骨髁上骨折復位后的旋轉移位情況及后期肘內翻畸形發生率相關性，確定肱骨髁上骨折復位后骨折旋轉移位的最大接受度，避免肘內翻畸形的發生，總結如下。

1 臨床資料

以2016年7月至2019年7月我院小兒骨科收治肱骨髁上骨折患兒為研究對象，實驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

納入標準：符合肱骨髁上骨折的診斷標準，年齡5～14歲，無明確手術禁忌癥。

排除標準：陳舊性肱骨髁上骨折，病理性骨折。

2 方 法

影像學檢查：骨折復位石膏托及經皮克氏針固定后行患肘3維CT檢查并記錄骨折旋轉移位情況，隨訪骨折愈合后予雙側肘關節正位X線檢查以明確患肘提攜角，了解肘內翻發生率。

影像學評價：①冠狀旋轉移位與肘內翻評定；②水平旋轉移位與肘內翻評定；③矢狀旋轉移位與肘內翻評定。

用SPSS18.0軟件進行統計學分析。計量資料為非正態分布，采用Spearman秩相關，P＜0.01為差異有統計學意義。

3 結 果

研究共納入36例患兒，男20例，女16例；左肘12例，右肘24例；年齡5～14歲，中位數7歲。有18例患兒存在旋轉移位情況，其中冠狀位旋轉移位為16例，旋轉角度為

0～10度；矢狀位旋轉移位為13例，旋轉角度為0～5度；水平旋轉移位為10例，旋轉角度為0～15度。冠狀位合并水平位轉移位為11例，冠狀位合并矢狀位旋轉為10例，水平位合并矢狀位旋轉為7例，冠狀位合并矢狀位合并水平位為5例。后期存在肘內翻畸形為7例，提攜角為-5～10度。結論為冠狀位旋轉移位大于5度，肘內翻畸形發生率為32.7%。矢狀位及水平位旋轉移位小于10度，肘內翻發生率為0%。

表1 肱骨遠端旋轉移位（冠狀、矢狀、水平位）與提攜角回歸分析

表2 肱骨遠端旋轉移位（冠狀、矢狀、水平位）與提攜角相關性比較

冠狀位小于5°與提攜角、矢狀位小于10°與提攜角、水平位小于10°與提攜角相關性比較

畸形發生平面 冠狀位 矢狀位 水平位r 0.298 0.368 0.235 P 0.403 0.103 0.333

冠狀位大于5°與提攜角、矢狀位大于10°與提攜角、水平位大于10°與提攜角相關性比較

畸形發生平面 冠狀位 矢狀位 水平位r 0.899 0.895 0.967 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

4 討 論

肱骨髁上骨折好發于兒童，發生率在上肢骨折中占第3位，占肘部骨折的60%［1-2］。肘內翻是其主要并發癥之一。其主要原因有：①骨折遠折端尺側傾斜移位；②骨折遠端內旋移位；③尺側骨皮質壓縮；④內側軟組織“鉸鏈”作用［3］。即使復位也可能發生肘內翻，因為骨折后尺側皮質受到擠壓而發生塌陷，雖然從骨折面來看呈解剖復位，但因塌陷的尺側傾斜并未能得到糾正［4］。其中遠折端旋轉移位（轉軸）的因素逐漸被重視［5］。骨折遠端發生旋轉移位的機制是肢體的旋轉及肌肉的牽拉所致。骨折的旋轉多表現為內旋，是因為受傷時前臂多處于旋前位，且骨折發生后前臂伸肌腱群牽拉外髁致骨折遠端內旋，加上前臂自然體位（內旋），3種因素共同作用使骨折遠端內旋移位［6］。

肱骨髁上骨折閉合復位質量決定了遠期肘內翻的發生率，但如何盡量糾正旋轉移位是治療肱骨髁上骨折最容易忽視也是最難解決的問題。臨床上常以肘關節正位X片顯示骨折遠近端橫徑寬度不等（呈近端寬遠端窄）作為診斷肱骨旋轉移位的主要依據。復位后行影像學檢查以了解骨折是否達到解剖復位，通常是以X線正位片為主要依據，然而x線片不能清晰、準確的確定移位程度，更難以確定骨折遠端內外側柱的旋轉，導致術后仍出現肘內翻畸形。近年來3DCT能夠提供清晰直觀、立體的圖像，而進行定量測量，從而指導肱骨髁上骨折三維立體復位，減少肘內翻的發生［7］。

研究表明，Baumann角與提攜角C角存在顯著的相關性。徐華梓等［8］通過肱骨髁上骨折模型中肱骨遠端在內傾、屈曲和旋轉三維狀態下所攝X片上的B角改變研究提出B角的增加0.5-0.7度，C角約減少1度。而Worlock等［9］報道B角增大5度，提攜角減少2度。

為了避免因X線片測B角不準確而導致肘內翻的發生，運用3維CT檢查可以準確的測量肱骨遠端旋轉移位情況，并測量后期提攜角的大小，探討肱骨髁上骨折的旋轉移位情況及后期肘內翻畸形發生率相關性，并確定肱骨髁上骨折復位后骨折旋轉移位的最大接受度，避免肘內翻畸形的發生。

研究結果提示：肱骨髁上骨折復位后骨折遠端的旋轉移位與肘內翻有明顯正相關性。納入研究的36例肱骨髁上骨折患兒中，復位后有18例存在骨折遠端的旋轉移位，最后發生肘內翻畸形的有7例（占總例數19.4%，占旋轉移位例數38.8%），提攜角為-0～10度，7例肘內翻畸形均無明顯功能障礙，其中有3例因外觀畸形行截骨矯形術。臨床觀察認為，肱骨髁上骨折復位后旋轉移位多為二維或三維移位（冠狀位、水平位及矢狀位），研究中僅有3例為單一移位（冠狀位2例，水平位1例）。后期肘內翻畸形的發生率以冠狀位的旋轉移位最為顯著（44.4%），矢狀位移位次之（36.1%），水平移位最小（27.7%）。7例肘內翻畸形患兒中，均在復位后殘留有冠狀位旋轉移位，旋轉移位為5～10度。有5例殘留有矢狀位旋轉移位，移位角度為0～5度。殘留水平位旋轉角度為6例，旋轉移位為0～15度。認為冠狀位的旋轉移位與肘內翻畸形有顯著的正相關性：如冠狀位旋轉移位大于5度則肘內翻發生率為100%。如果水平位及矢狀位移位小于10度則不會發生肘內翻畸形。因此，在肱骨髁上骨折復位中如何完全糾正肱骨遠端冠狀位的旋轉移位是避免后期肘內翻畸形的關鍵因素，如果殘留冠狀位旋轉移位大于5度則需要積極干預，再次行手法復位調整，以減少冠狀位旋轉移位，防止術后肘內翻畸形的發生。