HRP環境下醫保管理機制實證初探

李慧

據國務院國家醫保局統計數據顯示，目前，全國參加基本醫療保險人數超過13.5億人，參保率約為97%。基本醫療保險實現了全覆蓋。以職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療為主體的全民醫保初步實現。鑒于全民醫保的大環境，醫院醫療保險的管理水平直接影響甚至關系到醫院的生存與發展。所以醫保成為了醫療供給側改革的重點之一。

以荊門市第一人民醫院為例，2014～2018年我院醫保收入在醫療機構總收入份額占比呈逐漸上升趨勢（詳見圖1），2018年醫保收入已占醫院總收入的61.68%（占住院收入的79.38%），如何做好醫保工作已經成為醫院整體運營中不可忽視的關鍵環節。

1 現行的醫保制度運行中的關鍵問題

（1）缺乏合理，穩定，可持續的籌資機制，這是導致醫保管理機構與醫療機構管理方式的不合理的根源。

（2）醫保基金收支不平衡會導致對醫療機構實際補償率偏低。2014年《中國醫療衛生事業發展報告》中指出，我國醫保制度在運行中基金結余將直接影響到我國醫保制度的可持續性發展。

2 基于HRP環境下醫保管控機制

（1）HRP為建立合理科學的可持續醫保管理提供了數據支持：HRP（Hospital Resource planning）醫院資源計劃，其理念來源與于ERP（Enterprise Resource Planning）企業資源計劃，即針對人、才、物等核心資源圍繞核心業務，有計劃的去安排利用資源的過程。HRP系統可分為材料物資管理、資產設備管理、科室成本管理、人力資源、預算管理、財務管理等11個模塊。（見圖2，圖3）。

（2）HRP的全成本管理優勢：醫保管理機構對醫療機構投入不足（管理單一，統籌基金實際補償率偏低等）;醫療機構應該在支付標準的限定下，加強醫療機構的成本核算工作，并充分利用成本核算的結果，通過醫院內部精管理達到成本優化和控制的目的，最終提高醫療機構的結余。醫院應嚴格控制醫療服務成本：將醫務人員的人力成本帶到成本定價的機制中去;將差異化（醫院的級別，醫院的病種構成，疾病的平均嚴重程度）等帶到成本定價機制中去;通過優化診療流程，科學配置醫療服務成本，從而促進醫院在成本控制方面的良性競爭[2]。

（3）建立以BSC（Balanced Score Card BSC）平衡計分法為基礎的醫保考核機制。

①BSC（Balanced Score Card BSC）平衡計分法是哈佛商學院的Robert s Kaplan教授與復興全球戰略集團的創始人David P Norton研究的一種以信息為基礎，系統地考慮業績驅動因素，多維度視角評價的一種業績評價指標體系[3];同時，BSC 也是一種將企業長期戰略目標與企業業績驅動因素緊密結合、動態實施企業長期戰略的戰略管理系統。

②HRP與BSC的對應關系：BSC的4個維度（財務、患者、內部流程、學習成長）基本涵蓋了醫院醫保考核的要求，并且這4個維度的指標是根據醫院的總體戰略由一系列關系鏈貫穿起來的一個整體。將醫院內外部供應鏈與BSC對應起來，為HRP的功能模塊和BSC的4個維度以及醫保的考核指標建立映射關系（詳見表1和圖4），使HRP系統與BSC及醫保考核指標的情況有機集成執行情況通過。

4 基于HRP的醫保機制的總結

（1）醫保控費情況趨于理想：2018醫保農合次均費用增長率為3.5%（職工同比上升5%，居民醫保同比上升3%，新農合同比上升2.5%），遠低于周邊同級醫院;2018年實際補償率為37.2%，較2017年上升了2.8%，目錄外藥品比例為5.8%（2016年，2017年均在17%以上），耗材占比為23.2%，比2017年下降了1.2%，鐵路等省直預算額度完成情況：完成統籌預算額度的15%，實際完成統籌金額超預測額度的10%（2016年，2017年均超額22%以上）。

（2）醫院對待醫保工作應該做到高屋建瓴，多部門共進。A供給側改革的要求即：用改革的方式解決供給的問題。公立醫院改革進入已經深水區，優化醫院的收入結構，發展方向等措施來徹底改變醫療供給側的不合理結構，從而來滿足人民群眾對健康的要求。我院在醫療保險改革方面進行了嘗試：在強化全成本核算，建立基于BSC與HRP的醫保考核機制等，初步探索出一條向管理要效益的可持續的路。

參考文獻

[1] 潘慶霞，吳群紅，郝艷華，等.醫保制度運行的關鍵節點問題綜合評價研究[J].中國衛生經濟，2017，9（36）：30-30.

[2] 程 念，汪早立，付曉光，等.醫保支付方式改革定價機制分析[J].中國衛生經濟，2017，7（36）：31-31.

[3] 徐元元，田立啟，候常敏，等.醫院經濟運行精細化管理[M].2014：489-489.