輔助生殖技術中超促排卵對PCOS患者AMH水平及妊娠率的影響*

陳麗萍，劉芳，林巧櫻，周佳玲，劉蘭蘭

(中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院 生殖醫學中心，福建 廈門 361000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)屬于一種內分泌紊亂性疾病，在育齡婦女中較為普遍[1-2]。PCOS臨床常表現為月經不調、多毛痤瘡、肥胖及無排卵等，對女性的生殖健康造成嚴重影響[3-4]。臨床研究顯示，抗苗勒氏管激素(AMH)的濃度與小竇狀卵泡(2～5 mm)的數目呈正相關[5-8]。因此，臨床可通過AMH濃度的變化預測卵巢儲備能力，并為臨床的治療提供依據[4]。目前AMH水平對輔助生殖技術臨床結局的預測尚存爭議，相關的研究也較少[9-10]，為進一步探究輔助生殖技術超促排卵對AMH水平的影響，本研究選取90例PCOS患者作為觀察組，90例輸卵管性不孕患者作為對照組，分析行輔助生殖技術超促排卵治療后2組患者卵泡液、取卵日血清AMH水平及輔助生殖技術治療周期的臨床特征指標(獲卵率、卵子成熟率)變化，同時觀察妊娠與未妊娠PCOS患者的優質胚胎比率、血清及卵泡液AMH水平改變，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月收治的90例PCOS患者作為觀察組、同期就診的90例輸卵管性不孕患者作為對照組，納入標準：(1)經超聲檢查確診為PCOS患者，(2)偶爾排卵或無排卵，(3)卵巢體積>10 mL且2～9 mm的大卵泡>12個，(4)患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：合并庫欣綜合征、甲狀腺等疾病患者，伴有認知及精神功能障礙者，排除高血壓、糖尿病及惡性腫瘤等疾病者。對照組總卵泡數1 189個，獲卵數824個；觀察組總卵泡數1 871個，獲卵數1 068個。對照組年齡23～40歲、平均(28.9±3.1)歲，身高156～172 cm、平均(159.9±7.3)cm，體質量指數(BMI)19～26 kg/m2、平均(23.0±2.8)kg/m2；觀察組年齡24～41歲、平均(29.2±2.4)歲，身高154～171 cm、平均(162.4±5.4)cm，BMI 19～27 kg/m2、平均(22.8±3.2) kg/m2。2組患者年齡、身高及BMI等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1促排卵治療 于上一個月月經來潮第1天或第2天肌內注射達菲林1次(Ipsen Pharma Biotech，國藥準字H20110290，型號3.75 mg/支)3.75 mg，肌注28 d后，抽血查血清雌二醇、促黃體激素、卵泡刺激素，同時使用B超觀察子宮內膜厚度、雙側卵巢大小及卵泡數目，根據患者年齡、BMI、卵泡數目及生殖激素確定促性腺激素的劑量。首劑量112.5～187.5 IU/d，用藥5～7 d后根據卵泡大小調整劑量；若卵泡直徑<10 mm時，增加促性腺激素劑量37.5 IU；若卵泡直徑>10 mm時，則減少促性腺激素劑量37.5 IU。當存在3個優勢卵泡(直徑>17 mm)或外周血中的雌二醇水平達每個主導卵泡1 110 pmol/L時，選擇肌內注射人絨毛膜促性腺激素4 000 IU或皮下注射重組人絨促性素250 μg，36～37 h后在超聲引導下取卵，并進行全部胚胎冷凍，經過2～3次月經周期，卵巢功能恢復正常再進行冷凍胚胎復蘇移植。

1.2.2標本收集 以治療后次月月經第3天作為取卵日，取患者空腹靜脈晨血2 mL于離心管內，37 ℃下靜置30 min后3 000 r/min離心10 min獲得血清。將血清分別裝入2支標記的EP管中，置于-20 ℃下保存備用。行超聲引導下取卵術，記錄卵泡數，吸取卵泡(大小15～18 mm)，留取第1管卵泡液并3 000 r/min離心10 min獲得上清液，于-20 ℃下保存備用。卵泡液及血清AMH水平檢測均采用ELISA試劑盒(美國DSL公司)測定。

1.2.3優質胚胎判定 授精48 h后觀察胚胎發育狀況，胚胎質量共分為6級：細胞大小均勻，細胞碎片低于5%為1級；細胞大小均勻，細胞碎片在5%～15%范圍內為2級；細胞大小不均勻，細胞碎片在15%～25%范圍內為3級；細胞大小不均勻，細胞碎片在25%～50%范圍內為4級；細胞大小不均勻，細胞碎片高于50%為5級；細胞不可辨，幾乎均為細胞碎片為6級。

1.2.4妊娠判斷及監測 胚胎移植第14天后，以化學發光免疫法測定患者血清β-hCG含量，移植卵裂期胚胎或囊胚患者若β-hCG含量分別高于200 IU/L、400 IU/L時則繼續保胎治療。移植第28天時，應用B超檢測子宮內妊娠囊情況以判定是否為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

比較2組患者取卵日卵泡液及血清AMH水平，臨床特征指標獲卵率、正常受精率、臨床妊娠率及繼續妊娠率；比較2組妊娠與未妊娠患者取卵日子宮內膜厚度、優質胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 取卵日卵泡液及血清AMH水平

結果顯示，取卵日觀察組患者的卵泡液及血清AMH水平高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 取卵日2組患者卵泡液及血清AMH水平比較Tab.1 Comparison of AMH levels in follicular fluid and serum between two

2.2 輔助生殖技術治療周期的臨床特征指標

結果顯示，2組患者的優質胚胎率、繼續妊娠率、正常受精率、臨床妊娠率及早期流產率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的獲卵率及卵子成熟率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者輔助生殖技術治療周期臨床特征指標Tab.2 Comparison of the treatment cycle of assisted reproductive technology between two groups

2.3 妊娠與未妊娠患者取卵日子宮內膜厚度、優質胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平

結果顯示，觀察組妊娠與未妊娠患者的取卵日子宮內膜厚度、優質胚胎比率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；妊娠患者的卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組妊娠與未妊娠患者的取卵日子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；妊娠患者的優質胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平高于未妊娠患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中妊娠與未妊娠者取卵日子宮內膜厚度、優質胚胎比率、卵泡液及血清AMH水平Tab.3 Endometrial thickness, high-quality embryo ratio, follicular fluid and serum AMH levels of pregnant and non-pregnant women between two

3 討論

PCOS多發于育齡婦女中，其作為一種內分泌紊亂性疾病與AMH水平息息相關[11-12]。有文獻表明，AMH主要由成年女性體內的小竇狀卵泡及卵巢竇前卵泡顆粒分泌的糖蛋白二聚體，其分子量大約為200～300 kDa[13]。臨床研究顯示，在月經2～3 d內，AMH水平可準確反映卵巢竇卵泡的數量，對評估卵巢儲備功能具有重要價值[14]。因此，本研究通過對患者AMH水平的測定，進一步探究與PCOS患者行輔助生殖技術超促排卵結果的關系，為臨床提供參考。

本研究結果顯示，2組妊娠患者的血清及卵泡液AMH水平高于未妊娠患者(P<0.05)。與此同時，妊娠患者優質胚胎比率的規律與上述一致。證明血清及卵泡液AMH水平與胚胎質量呈正相關[15-17]。PCOS患者血清及卵泡液AMH水平高于輸卵管性不孕患者(P<0.05)，但是2組患者的臨床妊娠率、優質胚胎率比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明血清及卵泡液AMH濃度超過一定數值后可能抑制卵母細胞的發育，進而在某種程度上對患者的胚胎質量及妊娠結局造成影響[18]。值得注意的是，PCOS患者的卵子成熟率與輸卵管性不孕患者相比降低，這可能是卵子成熟率受卵母細胞生長的卵泡成分影響。有文獻表明，卵子受精的前提條件為具有發育成熟的卵母細胞，而輔助生殖技術成功的關鍵是胚胎質量優良[19]。當患者進行促排卵治療后，其血清AMH水平會因多卵泡的發育而發生動態變化，即在促排卵過程中AMH含量逐漸降低至hCG注射日，AMH含量在取卵后又會逐漸升高[20]。有研究表明，當取卵日AMH水平過高時會對卵母細胞的發育、成熟產生較大的抑制作用[21]。與上述結果相一致。但是其對卵母細胞的影響機理目前尚無統一定論，需進一步深入研究。本研究還發現，2組患者的正常受精率差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是卵泡發育初期，卵泡液AMH可明顯促進卵泡局部旁分泌、自分泌能力，對FSH進行調節。同時在卵泡發育末期，卵母細胞生長的直接局部環境為卵泡液，而卵泡液內的多種生長因子對胚胎質量產生決定作用，潛在影響行輔助生殖技術后的結果[22]。研究表明，卵泡液AMH可對各種細胞因子進行調節，激發胚胎發育潛能，提高胚胎質量。有文獻證實，妊娠與移植技術、子宮內膜容受性、胚胎質量等多種因素有關[23]。因此，AMH水平無法對行輔助生殖技術后的妊娠結局進行精準預測。

綜上所述，輔助生殖技術超促排卵對PCOS患者AMH水平有較大影響，可明顯降低PCOS患者的卵泡液及血清AMH水平，但對PCOS患者妊娠率無顯著影響。AMH對女性生殖調節作用主要發生于卵泡局部。因此，對于PCOS患者來說，當卵泡液AMH水平保持在一定范圍內時，其可顯著促進卵母細胞的發育，提高胚胎質量，進而影響行輔助生殖技術超促排卵結果。當AMH含量過高時，對胚胎、卵母細胞及妊娠結果產生負面影響，需進行更深入的研究。