微創手術對脊柱創傷患者圍術期指標、脊柱功能及術后并發癥的影響*

何睿，曾勇，李慶，何魚

(成都市第二人民醫院 骨科，四川 成都 610017)

近年來隨經濟發展及社會生活節奏加快，脊柱創傷性發生率增加[1-2]，其中創傷性胸腰椎骨折較多見，可引起進行性脊柱不穩、脊柱后凸畸形或損傷神經，致殘率高[3-4]。傳統開放手術治療脊柱損傷需對患者椎旁肌進行廣泛剝離，易損傷其腰椎活動的動力結構與脊髓神經，創傷大、術后恢復慢[5-6]。隨微創技術在醫學各領域中不斷應用，脊柱微創手術因具有創傷小、術后恢復快等優勢逐漸受到認可[7-8]。本文主要分析微創手術、傳統開放手術治療脊柱創傷對患者圍術期指標、Oswestry功能障礙指數評分(ODI)、損傷椎體科伯角度(Cobb’s角)及術后并發癥的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以76例脊柱創傷患者為研究對象，納入標準：(1)有脊柱創傷史，且經影像學檢查確診為脊柱創傷，符合相關手術指征；(2)未出現脊髓受壓體征或脊髓神經受壓迫；(3)知情同意本研究并簽署手術知情同意書。排除標準：(1)合并代謝性骨病、嚴重骨質疏松或椎管狹窄者；(2)合并脊髓神經損傷或多節段胸腰椎骨折者；(3)椎體附件骨折或椎體骨折塊脫位明顯。采用隨機數字表法隨機將76例脊柱創傷患者均分為觀察組和對照組38，觀察組男27例、女11例，24～58歲、平均(41.34±4.29)歲，創傷部位胸3段22例、腰段16例，骨折類型壓縮性骨折21例、爆裂骨折17例；對照組男25例、女13例，25～57歲、平均(41.35±4.26)歲，創傷部位胸段23例、腰段15例，骨折類型壓縮性骨折20例、爆裂骨折18例。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者行傳統開放手術：取俯臥過伸位，腹部懸空，C形臂X線機定位后標記椎弓根中心點體表投影，以病變椎體中心作脊柱后正中縱行切口，緊貼棘突、椎板骨膜剝離椎旁肌，直至小關節外側邊緣和手術視野后，將關節周圍組織進行鈍性分離，應用拉鉤撐開肌肉，充分暴露傷口后，垂直視野下做釘棒植入椎管減壓骨折撐開復位，緩慢鉆入椎弓根進行鉆道，攻絲進入合適深度(深度≤4 cm)后從正中線植入長度、大小合適的椎弓根釘，安裝固定棒后置入螺釘帽，手術在C形臂X線透視查看縱向撐開效果，若效果良好可行切口縫合。觀察組患者行微創手術：取俯臥過伸位，腹部懸空，C形臂X線機定位后標記椎弓根中心點體表投影，作4處1.5～2.0 cm縱行切口，將最長肌與多裂肌鈍性分離達關節突與橫突，肌肉軟組織進行逐步擴張，使脊柱峽部、尾部及頭部乳狀突充分顯露；待軟組織逐級擴張后安放操作通道，首先在椎弓根投影外緣放置穿刺針尖，向內傾斜10～15°，進入骨質內2 cm后改側位透視確認穿刺針與終板平行并繼續穿刺至椎體后緣前方0.5～2.0 cm；借助導絲將擴大管、保護套管進行導入，注意導入順序，將釘道拓寬后借助導絲在椎體上擰入椎弓根螺釘，完成后將導絲取出，以C形臂X線機對內固定位置進行確認，當位置良好時將剩余3根椎弓根置入，置入方法同上；利用自制撐開器透視下撐開復位，C形臂X線透視椎體高度滿意、未見活動性出血后逐層縫合切口[9]。術后2組患者均給予常規院內治療及護理措施，術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1圍術期指標 包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、住院時間、下床活動時間、術后引流量，術中出血量采用吸引器及紗布稱重法進行評估。

1.3.2治療效果 痊愈為癥狀基本消失，可正常工作；顯效為癥狀明顯改善，可勝任一般工作；有效為癥狀有所緩解，但生活無法完全自理；無效為癥狀無改善甚至惡化[10]。有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.3.3影像資料 包括損傷椎體Cobb’s角、前緣高度、矢狀位指數(SI)，Cobb’s角：在側位片上分別作傷椎上位椎體終板線與下位椎體終板線的垂線，兩垂線夾角即為Cobb’s角，傷椎前緣高度=傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度×100%，傷椎前緣參考高度=(傷椎上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，SI=傷椎椎體前高度/后高度×100%。

1.3.4評分標準 采用McGill疼痛量表評估疼痛度、ODI量表評估功能障礙程度、Prolo量表評估生活與工作能力。簡化McGill疼痛量表包含疼痛分級指數、目測類比定級法、現有疼痛強度3部分，滿分分別為45分、10分、5分，總分為3項之和，評分越高疼痛越嚴重。ODI指數問卷包括10項、每項計0～5分，總分50分，得分越高功能障礙越嚴重[11]。Prolo評分共分為4級，Ⅰ級為9～10分，Ⅱ級為7～8分，Ⅲ級為5～6分，Ⅳ級為2～4分，分級越高說明生活及工作能力越好[12]。觀察術后6個月并發癥發生情況，主要包括創傷性截癱、傷口感染、下肢深靜脈血栓、運動功能障礙等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

觀察組手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、手術切口長度及術后引流量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較Tab.1 The comparison of perioperative indexes

2.2 治療有效率

觀察組治療有效率為94.74%(36例)，高于對照組的78.95%(30例)，2組患者治療有效率比較，差異有統計學意義(χ2=4.145，P=0.042)。見表2。

2.3 Cobb’s角、前緣高度和SI

觀察組術后6個月，損傷椎體Cobb’s角小于對照組，而前緣高度、SI高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療有效率比較[n(%)]Tab.2 The comparison of treatment efficacy between two groups[n(%)]

表3 手術前后Cobb’s角、前緣高度和SI比較Tab.3 The comparison of imaging data between two groups before and after

2.4 McGill、ODI及Prolo評分

觀察組術后McGill評分、ODI評分低于對照組，而Prolo評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者手術前后McGill、ODI及Prolo評分比較Tab.4 The comparison of McGill, ODI and Prolo scores between two groups before

2.5 并發癥

術后6個月觀察組出現傷口感染1例，對照組出現傷口感染、下肢深靜脈血栓及運動功能障礙分別2例、3例和2例。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組各并發癥細分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較Tab.5 The comparison of incidences of complications between two groups

注：-為采用Fisher精確概率法。

3 討論

脊柱創傷是臨床骨外科常見的多發性創傷疾病，可引起脊髓損傷，若未及時治療，會影響患者身體正常機能，甚至出現高位截癱，生活質量明顯受到影響[13-14]。隨著醫學技術發展及微創手術在脊柱創傷外科手術中廣泛應用，與傳統開放手術相比，微創手術只需作小切口予以肌肉剝離，避免傳統開放手術對肌肉、肌筋膜、韌帶的廣泛剝離及長時間反復牽拉所致的肌肉缺血性壞死與纖維化，對身體其他部位影響較小[15-16]。尤其是經皮螺釘置入逐漸成為國內微創脊柱固定手術的基本治療手段，可使脊柱創傷患者后方結構得以完整保留[17]，一定程度上彌補開放手術軟組織損傷較大的不足，便于患者術后早期功能鍛煉，提高了手術滿意度與遠期療效[18-19]，但目前關于微創手術、傳統開放手術對脊柱創傷患者圍術期指標、ODI評分、損傷椎體Cobb’s角及術后并發癥的影響的研究較少。

本研究發現觀察組手術時間、住院時間、下床活動時間、術中出血量、手術切口長度、術后引流量短/小于對照組，且觀察組手術療效94.74%高于對照組的78.95%，表明微創手術相較于傳統開放手術治療脊柱創傷具有微創特點，臨床效果更好，利于患者術后盡快康復，這與余紅志等[20]通過研究得出的采用微創手術治療急性脊柱創傷可獲得較好臨床效果的結論相符。微創手術臨床療效優于開放手術考慮是因為微創手術切口較小、無需大量剝離肌肉，可減少對機體的侵襲，將對脊柱后方肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷降至最低，同時小切口也便于經皮膚切口置入套筒與椎弓根，減少創傷，利于術后早期下床活動[21]。但本研究中觀察組治療有效率較上述報道的療效略低，考慮與本研究納入對象年齡[平均(41.34±4.29)歲]較上述的[平均(36.20±2.20)歲]略高，患者耐受性及手術治療依從性不足有關，同時微創手術也需要醫技人員熟練的操作技術、嚴謹的工作態度，并注意對周圍組織及神經的保護。

觀察組術后6個月損傷椎體Cobb’角小于對照組，而前緣高度、SI指數較對照組大，這與周廷玉等[22]的結果相似，且本研究觀察組術后6個月McGill、ODI評分低于對照組，Prolo評分高于對照組，證實微創手術在促進脊柱創傷患者術后脊柱功能恢復、減輕疼痛等方面較傳統開放手術有明顯優勢。考慮是因為微創手術中應用的椎弓根螺釘在脊柱三柱固定生物力學方面有優越性，通過椎弓根螺釘的固定保證損傷脊柱三維位置，為脊柱提供即刻、最堅強的三柱穩定性，且對神經血管及內臟結構無明顯影響，利于進行畸形矯正，最大程度保留運動節段，同時微創術中應用導針技術，使置釘快捷而準確，減少腰骶肌肉剝離出血，肌間操作也對肌纖維、脊神經背側支損傷小，因此其術后脊柱功能恢復好，實現了脊柱高度恢復，利于康復訓練及早日工作[23]。

本研究觀察組術后6個月并發癥發生率2.63%低于對照組18.42%，與黃志虎等[24]報道的微創手術2.5%低于傳統開放手術17.5%的結果相近，因此微創手術在降低脊柱創傷后并發癥方面也較開放手術有優勢，這與其微創、切口小、對機體影響小等優勢密不可分[25]。但同時經皮椎弓根螺釘主要為萬向螺釘、中空螺釘，費用高，且對醫生有較高解剖知識及微創手術經驗要求，術中全程需C型臂X射線機反復透視，患者及手術人員輻射較大，這些問題也有待解決。

綜上所述，微創手術治療脊柱創傷時創傷小、術后恢復快、疼痛輕，對Cobb’角、脊柱功能等改善效果優于開放手術，且手術后并發癥明顯較少。