焦慮抑郁對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者h(yuǎn)s-CRP、hs-cTnT、住院時間及近期預(yù)后的影響*

杜書敏，李云鴻，周海燕，王藝明，劉興德,3***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心理科，貴州 貴陽 550004； 3.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 貴陽 550025)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性缺血缺氧所引起的心肌壞死[1]，目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已經(jīng)成為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者開通梗死相關(guān)血管、恢復(fù)心肌再灌注最有效的方法之一[2]，并能減少急性心肌梗死患者的并發(fā)癥[3]。目前研究發(fā)現(xiàn)，AMI后患者較易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，會嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[4]；也有研究指出，AMI后焦慮癥狀的發(fā)生率高達(dá)70%～80%，并且超過1/4的患者比精神病患者有著更高的焦慮水平[5]；合并抑郁癥狀的AMI發(fā)生率可能高達(dá)80%[6]；且焦慮抑郁可能協(xié)同作用以增加AMI患者死亡或其他醫(yī)院內(nèi)結(jié)局的風(fēng)險[7-8]，其機(jī)制與炎癥反應(yīng)有關(guān)。目前已有研究表明焦慮抑郁可以使血清中炎癥介質(zhì)升高，如超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等[9-10]，或影響冠心病患者血清超敏肌鈣蛋白T(hypersensitive troponin T，hs-cTnT)水平[11]，并且抗焦慮治療可以降低急性冠脈綜合征患者h(yuǎn)s-cTnT水平[12]。目前針對焦慮抑郁是否會影響AMI患者住院時間的研究相對較少，本研究旨在觀察焦慮抑郁情緒對AMI患者PCI術(shù)后血清hs-CRP、hs-cTnT、住院時間及主要心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

選取2018年10月—2019年12月心內(nèi)科收治的行急診PCI術(shù)后的急性STEMI患者，要求符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》STEMI的診斷和PCI治療[13]，意識清楚、語言功能及理解能力正常，并配合治療，患者知情同意且自愿參與本研究。排除合并有慢性心衰、慢性呼吸衰竭、慢性肺部疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染、惡性心律失常、腫瘤及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等患者，排除近6個月內(nèi)使用了抗焦慮抑郁的藥物，有意識障礙、語言功能障礙、理解能力障礙或有嚴(yán)重精神心理疾病等原因無法完成問卷調(diào)查者；排除近6個月內(nèi)有手術(shù)或者外傷史患者。共納入急性STEMI患者160例，男性133例、女性27例，年齡38～86歲、平均(61.61±11.28)歲。

1.2 方法

1.2.1焦慮抑郁狀況評估及分組 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評估所有研究對象的焦慮抑郁發(fā)生情況。SAS量表是由20個條目組成[14]，采用4級評分法，各條目得分合計為粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25后的整數(shù)部分，標(biāo)椎分≥50分即合并有焦慮、<50分即無焦慮癥狀；SDS量表是由20個條目組成[14]，采用4級評分法，各條目得分合計為總分，并計算指數(shù)[指數(shù)=總分(得分)×100%/總分滿分(80)]，規(guī)定指數(shù)≥50%即有抑郁癥狀、<50%即無抑郁癥狀。綜合SAS和SDS評分，將有焦慮且有抑郁患者設(shè)為焦慮抑郁組(n=41)，有焦慮但無抑郁患者設(shè)為焦慮組(n=33)，無焦慮但有抑郁患者設(shè)為抑郁組(n=40)，無焦慮且無抑郁患者設(shè)為對照組(n=46)。

1.2.2血清hs-CRP和hs-cTnT水平測定 所有患者均在PCI術(shù)后第2天清晨空腹取外周靜脈血10 mL，常溫3 000 r/min離心10 min，貯存于-20 ℃冰箱，采用顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法檢測血清hs-CRP水平(Cobas 702羅氏全自動生化分析儀及配套hs-CRP檢測試劑盒，美國羅氏)，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清hs-cTnT水平(Cobas 602全自動生化分析儀及配套hs-cTnT檢測試劑盒，美國羅氏)。

1.2.3收集一般臨床資料 入院后24 h內(nèi)收集所有患者的性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、冠心病家族史、個人史及病變血管支數(shù)等一般資料，并記錄所有患者的住院時間(所有患者均為好轉(zhuǎn)出院)。

1.2.4收集隨訪資料 采用電話或門診的方式隨訪所有患者，以患者PCI術(shù)后第1天為隨訪起點，記錄所有患者PCI術(shù)后1個月內(nèi)主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生情況，同時規(guī)定患者隨訪過程中發(fā)生1次MACE[包括再發(fā)心絞痛、心衰、惡性心律失常、支架內(nèi)再狹窄(復(fù)查冠脈造影結(jié)果)、重復(fù)血管重建術(shù)、非致死性新發(fā)心梗、死亡等]為隨訪終點，若患者未發(fā)生MACE，隨訪終點即為PCI術(shù)后第30天；排除感染、外傷以及其他意外原因?qū)е碌腗ACE。本研究隨訪過程中因?qū)φ战M患者1人出院1周后出現(xiàn)肺部感染，故MACE發(fā)生率比較時對照組最終納入患者為45名。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，4組STEMI患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及血管病變支數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組STEMI患者一般資料Tab.1 Comparison of general clinical information in patients with STEMI in four groups

2.2 血清hs-CRP和hs-cTnT水平及住院時間

結(jié)果顯示，焦慮抑郁組、焦慮組和抑郁組STEMI患者血清hs-CRP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但4組STEMI患者血清hs-CRP、hs-cTnT水平及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 MACE發(fā)生率

結(jié)果顯示，焦慮抑郁組STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)；對照組、焦慮組及抑郁組STEMI患者的MACE發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 4組STEMI患者血清hs-CRP、hs-cTnT及住院時間Tab.2 Levels of serum hs-CRP, hs-cTnT and length of hospital stay in patients with STEMI in four groups

3 討論

本研究中，急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者160例，有焦慮合并抑郁者占25.63%，有焦慮無抑郁者占20.62%，有抑郁無焦慮者占25.00%，與國外相關(guān)研究結(jié)果相似[15]，可見急性心肌梗死PCI術(shù)后患者較易合并焦慮抑郁不良情緒；目前研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁能使機(jī)體的炎癥反應(yīng)加重[9-10]，從而可能導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生。現(xiàn)研究已經(jīng)證實焦慮抑郁負(fù)面情緒會導(dǎo)致冠心病患者PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE發(fā)生率增加[16]。

表3 4組STEMI患者M(jìn)ACE比較Tab.3 Effect of MAC in patients with STEMI in four groups

本研究結(jié)果顯示，焦慮抑郁組、焦慮組和抑郁組患者血清hs-CRP水平分別高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；證實焦慮抑郁會使急性心肌梗死患者血清hs-CRP水平升高。hs-CRP是血漿中一種C反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到炎癥性刺激(組織損傷、細(xì)菌病毒入侵等)時由肝細(xì)胞合成的急性反應(yīng)蛋白，體現(xiàn)了機(jī)體的炎癥水平，且炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度與hs-CRP水平成正比[17]。根據(jù)目前研究焦慮抑郁會導(dǎo)致機(jī)體hs-CRP水平升高，其具體機(jī)制可能有以下3方面：(1)抑郁焦慮會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，引起血壓和心率升高，心率升高可能通過增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械應(yīng)力頻率直接誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[18]，從而引起hs-CRP升高；(2)焦慮抑郁可以引起下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸過度活躍[19]，導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)醇水平升高，引起機(jī)體激素水平紊亂，從而引起CRP升高；(3)焦慮抑郁可使機(jī)體免疫力功能紊亂，從而可以促進(jìn)細(xì)胞炎癥因子刺激上皮細(xì)胞以及肝臟細(xì)胞生成超敏C反應(yīng)蛋白[20]。目前研究已經(jīng)證實，hs-CRP是心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素，與不良心血管事件直接相關(guān)[21-22]。因此，hs-CRP已成為臨床上預(yù)測不良心血管事件的主要危險因素之一[23]。同時本研究還顯示，焦慮抑郁組患者M(jìn)ACE發(fā)生率高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示焦慮合并抑郁會影響心肌梗死患者的預(yù)后。目前研究表明，焦慮抑郁導(dǎo)致MACE發(fā)生率升高除與炎癥因子hs-CRP升高及患者不良的行為方式(包括依從性差、不規(guī)律復(fù)診、不愛鍛煉等)有關(guān)，還與以下幾方面有關(guān)：(1)焦慮抑郁會導(dǎo)致心肌梗死患者心臟自主神經(jīng)功能紊亂，心率增快，從而加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心律失常、心衰等不良心血管事件[18]；(2)焦慮抑郁可能通過增強(qiáng)二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)與血小板受體結(jié)合過程，從而促進(jìn)血小板聚集，減弱心肌梗死患者抗血小板聚集藥物(氯吡格雷)的療效，導(dǎo)致MACE發(fā)生[24]；(3)焦慮和(或)抑郁的患者血清中hs-CRP水平會升高，而炎癥因子hs-CRP可增加活性氧的含量，改善氧化低密度脂蛋白的攝取，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖，并增加粥樣斑塊破裂的風(fēng)險[25]，從而可以導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生率增加。(4)研究發(fā)現(xiàn)合并有焦慮癥的心肌梗死患者循環(huán)中5-羥色胺水平會升高，5-羥色胺升高也會促使血小板活化[26]，從而可以引起血小板聚集，使MACE風(fēng)險增加。本研究還顯示，4組患者血清hs-cTnT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。hs-cTnT僅存在于心肌細(xì)胞中，是心肌細(xì)胞特有的抗原，是目前臨床上檢測心肌細(xì)胞壞死的靈敏度和特異性極高的指標(biāo)，也是診斷和評估心肌梗死患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一。有研究表明急性心肌梗死患者血清hs-CRP水平和hs-cTnT水平與心肌梗死的嚴(yán)重程度相關(guān)，并且hs-CRP水平與hs-cTnT水平呈顯著正相關(guān)[27]。本研究證實合并有焦慮和(或)抑郁組患者血清hs-CRP水平均高于對照組；故就理論而言，合并有焦慮和(或)抑郁組患者血清hs-cTnT水平均也應(yīng)高于對照組；但本研究中4組患者血清hs-cTnT水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異。與孫靜等[28]的研究相似，與宋琴等[11]的研究相反；不同的研究得出的結(jié)果不一致。主要原因可能為：(1)每項研究實驗對象不同，本研究所有實驗對象均在入院后行急診PCI術(shù)及早開通犯罪血管，使心肌細(xì)胞及時恢復(fù)血液灌注，減少了心肌細(xì)胞的壞死和損傷，中止了急性心肌梗死的自然病程，故4組患者血清中hs-cTnT水平無明顯差異；(2)與時間相關(guān)，焦慮抑郁屬慢性心理疾病，可能需較長時間作用后才能使患者肌鈣蛋白水平有明顯高于無焦慮抑郁患者，本研究中所有實驗對象，入院之前均未診斷焦慮抑郁，故焦慮抑郁時間相對較短，故有必要進(jìn)一步延長實驗時間后，再比較4組患者肌鈣蛋白水平，以闡明焦慮和(或)抑郁是否對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者血清中超敏肌鈣蛋白T水平有影響，以及其影響的嚴(yán)重程度有無差別。另外，本研究還顯示4組患者住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但李叢佳等[29]的研究指出，抑郁是冠心病患者住院時間的獨立影響因素，若不予以心理輔導(dǎo)及藥物干預(yù)，會導(dǎo)致冠心病患者的住院時間延長。針對焦慮是否會導(dǎo)致患者住院時間延長的報道目前沒有具體研究明確指出，本研究中4組患者住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可能與PCI術(shù)后患者的疼痛得到明顯緩解，使焦慮抑郁情緒減弱有關(guān)。

綜上所述，焦慮或(和)抑郁會使急性STEMI患者PCI術(shù)后血清hs-CRP水平升高，焦慮合并抑郁可增加其PCI術(shù)后1個月內(nèi)MACE的發(fā)生，影響患者的近期預(yù)后。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注意監(jiān)測急性STEMI患者PCI術(shù)后血清hs-CRP水平，并常規(guī)對患者進(jìn)行心理評估；對于合并有焦慮抑郁的患者，及時予以干預(yù)治療，緩解患者的不良情緒，改善患者的預(yù)后。