利益相關者、醫療公平與中國醫療體制改革

于良春 劉慧敏

(山東大學 經濟學院，山東 濟南 250100)

一、引言與文獻綜述

改革開放以來，中國的醫療消費令人矚目。不僅人均衛生費用逐年攀升，增長速度超過居民人均可支配收入，而且差距逐年擴大。相對于公眾日益增長的醫療需求，衛生資源在社會總資源分配中占比甚微。作為醫療資源投入的貨幣化衡量，衛生總費用占GDP的比重遠低于世界平均水平。公眾對衛生服務的無限需求和社會對醫療資源的有限投入構成了醫療市場的主要矛盾。外部環境的劇烈變化對我國現行醫療體系產生了相當大的沖擊，醫療醫患矛盾也越來越尖銳。為此，中國的醫療體制進行了數十年的制度和結構調整。2009年頒布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，嘗試建立滿足人們健康需求的特色醫療體系，開啟了醫療體制改革的新進程。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》提出要維護基本醫療服務和公共衛生服務的公益性，并通過完善管理以提高服務水平和醫療資源利用效率。

新醫改政策和健康中國戰略背景下，醫療體制改革的重點在于醫療資源的合理配置。(1)孫磊：《健康中國背景下我國城鎮醫療衛生體制改革重點、難點及破解之策》，《中國衛生法制》2020年第1期。然而，在醫療體制改革進程中，由于醫療資源的配置效率不高出現了一些問題，如患者享受醫療服務的公益性問題以及醫療服務的公平性和平等性原則缺失問題。(2)陳永正、李珊珊、黃瀅：《中國醫改的幾個理論問題》，《財經科學》2018年第1期；包國憲、劉寧：《中國公立醫院改革(2009-2017)：基于PV-GPG理論的定性政策評估》，《南京社會科學》2019年第2期。特別是在遇到突發公共衛生事件的情況下，公眾健康受損、醫療資源配置效率和醫療體制改革效果將受到嚴峻挑戰，而完善的醫療救助制度和重大疫情醫療救治費用保障機制則是保證廣大患者平等享受公益性醫療救治的關鍵。如果醫療機制的構建不規范、不完整，醫療服務的公益性責任和公平性原則就會因缺乏相應的內在保障機制，而無法保證醫療資源的高效率配置，從而造成醫療秩序的混亂和人民群眾的不滿。

為提高醫療資源配置效率，學者們對醫療體制改革進行了廣泛的研究，根據他們使用的理論框架，這些研究大致可分為兩類：一類是以激勵理論為出發點，從市場化和多任務下的委托代理關系等角度提出建立合理的激勵機制。(3)Pan J, Qin X, Li Q, et al. Does hospital competition improve health care delivery in China?. China Economic Review, 2015, (33): 179-199；郭科、顧昕：《公立醫院管理中的激勵機制：多任務委托代理理論的視角》，《經濟學動態》2015年第10期。胡善聯(2019)回顧了新醫改十年來的改革歷程，認為需要發揮正向激勵機制的作用以維持醫療改革的可持續性。(4)胡善聯：《新醫改十年的回顧與展望——戰略、政府、市場、激勵》，《衛生軟科學》2019年第8期。朱碧帆等(2019)總結了中國不同類型的整合醫療服務體系在籌資方面的主要激勵方法，并就其中存在的問題和國外經驗提出相關建議。(5)朱碧帆、李芬等：《整合醫療衛生服務體系籌資激勵機制現狀、問題和優化策略》，《中國衛生資源》2019年第6期。陳葉烽等(2020)則從實證角度探究了薪酬激勵對醫療服務供給的影響。(6)陳葉烽、丁預立等：《薪酬激勵和醫療服務供給：一個真實努力實驗》，《經濟研究》2020年第1期。另一類以公共財政理論為代表，認為財政補償比例的上升有助于改善醫院的成本效率。顧昕(2010)探討了醫療領域公共財政的轉型及其衛生籌資責任。(7)顧昕：《公共財政轉型與政府衛生籌資責任的回歸》，《中國社會科學》2010年第2期。朱恒鵬等(2014)從財政補償體制演變的角度研究公立醫院的去行政化改革。(8)朱恒鵬、昝馨、向輝：《財政補償體制演變與公立醫院去行政化改革》，《經濟學動態》2014年第12期。在地區性醫療財政補償研究方面，李雅詩等(2019)從醫療救助的視角研究廣東省醫療財政投入的公平性問題，結果發現市級的財政投入不足，地區間的醫療救助財政投入不公，并提出建立公平的健康扶貧政策。(9)李雅詩、黎東生、厡彰：《廣東省健康扶貧財政投入公平性——基于醫療救助視角的分析》，《中國農村衛生事業管理》2019年第12期。王萱萱等(2020)以江蘇省為例分析了公立醫院的財政補償機制改革對醫院運營和醫療服務提供等方面的影響。(10)王萱萱、鄒慕蓉、練璐等：《江蘇省公立醫院補償機制改革研究》，《中國醫院管理》2020年第1期。此外，還有學者在分析研究中同時使用上述兩類理論框架，如高春亮等(2009)將激勵理論和公共財政理論結合起來，通過解讀相關醫療文件來分析中國醫療保障制度的變化。(11)高春亮、毛豐付等：《激勵機制、財政負擔與中國醫療保障制度演變》，《管理世界》2009年第4期。杜創、朱恒鵬(2016)在這兩種理論的基礎上又加入了任務沖突理論，研究城市醫療體制的最優激勵方案。不過，這些研究大多基于宏觀角度，缺乏對醫療改革過程中醫療資源優化配置的內部機理和微觀主體行為的探討。

作為醫療系統內部最重要的醫療機構，醫院通過整合醫療資源提供衛生服務，位于醫療矛盾的中心位置。醫院不僅能夠滿足大多數的日常醫療需求，而且能夠在遇到突發公共衛生事件時發揮調節器和穩定器的作用，保障醫療衛生系統的內在秩序和人民的生命健康安全。從內部結構看，醫院是由多種利益相關者組成的統一體。(12)王瑩、倪紫菱等：《基于利益相關者分析的現代醫院管理制度實施策略》，《中國醫院管理》2018年第7期。在激勵約束條件變化時，利益相關者的行動也會發生改變，如何解決醫院內部利益相關者過度追求自身利益導致的一系列問題是中國醫療改革的難點之一。本文擬從醫院的角度出發，將利益相關者理論和激勵約束機制結合起來，探討在外部激勵約束規則改變的條件下，醫院內部利益相關者的行動對醫療服務的影響。

二、中國醫療體制的演變邏輯

醫療體制包括醫療服務的供給、需求和監管三個方面，每個方面又各自包含不同的要素。一旦遇到突發公共衛生事件，醫療服務的供給側將直面衛生問題的解決，是醫療系統安全的基礎；醫療需求關乎廣大人民的生命健康安全和醫療服務的公益性、公平性制度安排；醫療監管的作用在于規范醫療市場秩序，維持醫療市場平穩運行。在經濟社會轉型的大背景下，中國醫療體制機制的改革，正由計劃經濟下的醫療體制形成階段向市場化方向轉變。

(一)供給

醫療服務的提供主要由醫療機構及其內部的醫務人員負責。計劃經濟時期，我國在城市和鄉村分別形成了三級醫療服務網絡，醫療機構與行政等級掛鉤，實行嚴格的雙向轉診制度。醫院主要由各級政府、行政部門及國有企業興辦，這也就決定了醫療服務的公共提供方式和公有制醫院的主體地位。為維護公立醫院的運營，政府直接對其進行財政補償，由上世紀五十年代的“統收統支”發展到六七十年代的“全額管理，定項補助，預算包干”。改革開放以后，政府開始鼓勵多元化辦醫，“把衛生工作搞活”。一大批私人診所和民營醫院涌現，形成了多種所有制形式并存的醫療供給格局。與此同時，財政壓力也使政府縮減了對醫院的補償范圍和標準，實行“分級管理、分灶吃飯”。東部地區、大城市經濟較為發達，對醫院的財政補償能力更強，因此優勢的醫療資源更加集中，呈現出地域壟斷的特征。2009年新醫改政策指出要改革財政補償辦法和醫院管理體制，落實對醫院的補助政策。

在醫療機構內部，醫生扮演著十分重要的角色。計劃經濟時代除農村地區的“赤腳醫生”外，多數醫生由城市的公立醫院教育培養后直接任職，有正式的事業編制身份，受政府管制。在薪酬方面，醫院實行“弱績效激勵”，工資由政府按照事業編制和職稱制度的標準發放。改革開放以后，醫院在人員留用方面有了更多的自主權。特別是近年來各事業單位開始取消編制，醫院對多數醫務人員的身份約束變成了對崗位的管制，醫生受到的人身限制有所減少，流動也更趨自由。此外，醫院開始注重對醫生的薪酬激勵。新醫改政策進一步強調，要提高醫務人員的工資水平，其中公立醫院的收入可主要用于增加醫務人員的工資和福利，民營醫院的工資水平則由醫院自行確定。

(二)需求

醫療需求主要涉及籌資安排，包括醫療保障制度以及籌資主體的組成。我國醫療保障制度最早始于計劃經濟時期，城市的醫療保障制度主要包括公費醫療、勞動保險和病人欠費基金制度，分別為行政機關和事業單位的工作人員、國有企業職工和弱勢群體提供基本的醫療保障。與醫療服務的公共提供方式相適應，醫療衛生的籌資也主要由政府和國有企業負責。農村主要以合作醫療制度為主，為廣大農民提供初級的衛生保健服務。合作醫療制度根植于農村的集體經濟，由集體負責醫療籌資工作。在計劃經濟下，無論在城市還是鄉村，醫療保障幾乎免費，患者一般只需支付少量的藥品費用即可享受醫療服務。

改革開放后我國經濟體制轉軌，醫療保障制度也發生了巨大的變化。上世紀九十年代，大批國有企業破產，政府財政亦不堪重負，無力支持勞保醫療和公費醫療所產生的高額費用。(13)Ho L S. Market reforms and China's health care system . Social science & medicine, 1995, 41(8): 1065-1072.為解決城市的醫療保障問題，國家分別于1998年和2007年建立了城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，由政府、社會和個人共同完成衛生籌資。在農村地區，集體經濟崩潰后合作醫療制度失去了支撐，一直未能發揮有效的作用，直至2003年建立了新型農村合作醫療保險制度，簡稱新農合。新農合由政府、集體和個人共同籌資，目前已基本覆蓋所有農民。隨著醫療保險覆蓋人群的不斷增加，城鄉居民尤其是低收入群體能夠享有基本醫療服務，抵御疾病風險沖擊的能力逐漸增強。(14)黃薇：《醫保政策精準扶貧效果研究——基于URBMI試點評估入戶調查數據》，《經濟研究》2017年第9期。在2009年新醫改政策實施前，政府衛生支出占衛生總費用的比重大幅下降，在財政支出和GDP中所占的比重也是穩中趨降。這表明，新醫改政策更加強調政府在籌資中的責任，要求逐漸增加政府衛生支出所占比重。

(三)監管

監管機制在完善醫療服務管理方面發揮著重要作用，包括政府的直接監管和各種規制手段。在計劃經濟時期，政府不僅負責公立醫院的興辦，還要對其運營進行監管，實行“政事合一、管辦合一”。政府同時扮演“運動員”和“裁判員”的角色，容易造成監管職責不明確、落實不到位等問題，醫院的經營自主權也受到限制。新醫改提出“政事分開、管辦分開”，明確了所有者和醫院管理者的責任，并進一步強調政府對醫院的監督職責。隨著政府直接管制約束的逐漸放松，醫院擁有了更多的經營自主權。

政府對醫療服務的管制手段包括準入限制和價格規制等。計劃體制下，民營醫院的進入受到了政府嚴格的限制，公立醫院缺乏競爭，再加上政府財政補償的優勢，導致公立醫院長期占據主導地位。改革開放后政府逐漸放松了對民營醫院的準入限制，積極引導非公有制醫院的發展，鼓勵社會資本興辦非營利性醫院和醫療慈善機構。在價格規制方面，政府對藥品的價格規制經歷了從嚴格的政府定價到放松管制，再到政府指導定價和市場調節價格并存的過程。計劃體制下，由政府規定醫療服務價格，并要求醫院將藥品加價15%銷售以補償醫院收入，形成了“醫藥不分”的格局。九十年代初期政府開始嘗試放松對藥品的價格管制，引入市場機制，結果造成藥品價格上漲過快，患者難以承擔。新醫改后提出了“醫藥分開”，開始逐步改革“以藥補醫”的機制。2009年《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》提出，除非營利醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價外，其他醫療服務均實行市場調節價。2015年《藥品法》頒布后，又進一步廢除了多數藥品的政府定價。

醫療服務的供給、需求和監管統一于醫療系統中，從醫療體制改革的過程便可以發現三者演變的特點。醫療服務的供給從公共提供的方式向多種所有制的競爭性供給轉變。在醫療需求方面，醫療保障體系逐漸完善，由政府、社會和個人共同籌資，同時更加強調公共籌資的作用。在監管方面，政府減少了對醫院行政性的直接監管，轉而利用各種規制手段。

三、醫院及其內部的利益相關者

醫院是中國最主要的醫療機構，同時也是市場中完整的經濟實體。一方面醫院收支獨立，需要依靠自身的經濟活動收取相應的費用以補償生產要素的消耗；另一方面，醫院具有明顯的經營性質，經營能力的不同造成績效的差異，決定了醫院的存亡。為補償生產要素并實現進一步的存續與發展，醫院的首要目標就是創造經濟效益。另外，由于醫療服務具有普遍的公益性，政府的公共管理職能之一就是要建立平等共享的醫療服務體系，社會公眾更是希望醫院能夠在減少醫療費用的同時提供更多、更高質量的平價醫療服務。然而，對于醫院來說，經濟實體的性質決定了它的目標是最大化經濟效益，而非主動從事公益事業、提高社會福利。因此，政府和社會將公益性責任委托給醫院時需要提供一系列的制度安排來確保醫院公益性的實施。尤其是在遇到突發公共衛生事件的情況下，政府和社會需要充分發揮醫院在醫療系統內部的調節器和穩定器的作用，以醫院建設加快應對速度，以醫院規模增強應對能力，以醫院統籌提高應對效率，切實保障人們公平地享受公益性醫療服務的權利。

醫院的性質和醫療服務的特殊性，共同決定了醫院面臨的問題就是在公益性責任的約束條件下追求經濟效益最大化。醫院是由利益相關者構成的經濟組織，也是他們實現自身利益的載體。利益相關者以何種方式實現自身利益會對醫院目標產生影響，而醫院目標的實現也會影響利益相關者的活動。由于內部利益相關者的行動外化為醫療服務的提供，與醫院的經營行為一致，因此本文僅考慮醫院的內部利益相關者，包括所有者、管理者和醫生。

醫院所有者分為兩大類，公立醫院的所有者是政府，民營醫院的所有者是民營資本家。針對醫院面臨的問題，無論是哪種類型的所有者都希望醫院能夠在完成社會公益性責任的條件下創造經濟效益，實現資本的保值和增值。所有者投資建立醫院，但不直接參與醫院的日常運營活動，而是將這一任務委托給專業的醫院管理者，并通過監管等手段督促管理者實現醫院的目標，進而從中獲得經濟收益，實現投資資本的增值。

醫院管理者接受所有者的委托，對所有者負責。管理者利用自己的管理才能承擔醫院的經營活動，努力提高醫院績效以滿足所有者交付的任務。同時，管理者也有自己的個人利益，他們希望所有者能夠增加對醫院的資金投入以提高自己的工資，擴大醫院規模以實現崗位的晉升和名譽的提高。管理者對個人利益的追求可能與醫院和所有者的利益不一致，而醫院的所有權和管理權分離，所有者無法全面監督管理者的行為，最終造成利益沖突。

醫生是醫院中重要的醫療服務提供者，更是醫院收入的直接創造者。由于醫療衛生的專業性，患者在無法進行自我治療時只能向醫生尋求治療服務。醫生通過診斷為患者提供藥方、檢查等醫療服務，同時收取一定的費用，為醫院創造經濟效益。同管理者一樣，醫生也有自身的利益需要，包括工資和福利的提升以及穩定的工作環境，這些都需要其所在的醫院提供。醫院加強物質和精神激勵，醫生的工作積極性也會隨之提高。

四、激勵約束機制演變下的醫院內部利益相關者行為

激勵約束機制是影響醫院存續和發展的重要因素。縱觀醫院的外部環境，在前端有政府的管理，在后端還要面對患者復雜的醫療需求。近年來醫院前后端的激勵約束機制發生了很大的變化，在醫院最大化經濟效益的目標和公益性責任的約束下，各內部利益相關者不斷調整自身行為，影響了醫院對醫療服務的提供。

(一)政府對醫院管理體制的變化

政府對醫院的財政補償在醫療改革的過程中不斷下降。一方面因為計劃體制下財政全面負責醫療支出，政府不堪重負；另一方面，國有企業的產權改革切斷了部分醫院的收入來源，直接將其推向市場。隨著補償力度及范圍的縮減，政府對醫院的控制盡顯疲態。這也就意味著，政府放松了對醫院的公益性約束，醫院有更多的自由尋求最大化的經濟效益，相應的內部利益相關者行為也會受到影響。醫院收入主要來源于醫療業務和財政補助，財政補貼的削減壓縮了醫院的收入空間，醫院管理者可以引導醫生通過增加醫療服務收入來彌補財政補貼的下降。如此一來，所有者便能夠實現資產增值，管理者和醫生也可以獲得更高的工資收入。近年來，醫療業務已經成為醫院收入的最主要來源，占比高達90%左右，而財政補貼所占比重不足10%(見圖1)。由此，醫療收入的增加勢必帶來醫療費用的增長，繼而加重患者負擔，這與最初政府和社會賦予醫院的公益性責任相矛盾。

在人事管理制度方面，醫院的事業編制逐漸取消。政府放松了對絕大多數醫務人員的身份約束，在崗位管理和勞動合同下，醫務人員有更多的自主權，工作積極性提高。醫院管理者和醫生的個人利益來源也發生了變化。在弱績效激勵下，醫務人員依靠事業編制帶來的福利和較高的社會地位可以適當彌補薪酬不高的缺陷。但是，事業編制的取消使得醫務人員只能更加依賴醫療收入的增長來增加個人福利。由于醫療市場信息高度不對稱，醫生在提供醫療服務方面具有專業性和權威性，患者對診治效果缺乏有效的判斷力。(15)Arrow K J. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care . American Economic Review, 1963, 53(5): 941-973．醫生可以提供價格高昂但效果不明顯、不易識別的藥品和檢查服務，或引導患者增加消費醫療服務的數量，以增加醫療收入，最終導致“過度醫療”。

此外，政府對醫院規制的能力和范圍也十分有限。政府需要參與多方面的社會建設，難以做到全面兼顧。再加上政府委托給醫院的公益性約束分散到了各個醫院，每個管理者受到的約束有限。改革開放后政府又放松了對民營醫院的進入管制，管理者受到的約束進一步減弱，因此更有可能通過增加醫療收入來增加個人收入并獲得晉升機會。另外，在當前醫藥尚未完全分離的機制下，存在醫生從藥品銷售中獲益的可能。藥商為獲得藥方上的優先權，可能會派醫藥銷售代表給醫生用藥提成。對于政府指導定價的藥品，醫生無法從提高藥價中獲益，但可以增加藥品售出的數量或增加市場定價藥品的銷售比例。

(二)醫療需求方的變化

受社會經濟大環境的影響，人們的醫療需求不斷增加。近年來，人均衛生費用年增長率保持在10%以上，基本超過了居民消費水平和人均可支配收入的增速(見圖2)。這說明人們對醫療服務的消費欲望超過了一般的商品和服務，而且已不再滿足于收入增長帶來的消費。從人口特征來看，老齡化問題愈加嚴重，醫療需求也持續上漲。據OECD研究發現，65歲以上人群的平均醫療花費是其他年齡段的2至8倍之多。(16)杜樂勛、趙郁馨等：《中國衛生總費用——計量經濟學分析與預測(英文)》，《中國衛生經濟》2000年第3期。疾病譜系的變化是醫療領域的另一個顯著特征。建國初期的流行病以傳染性疾病和寄生蟲病為主。上世紀七十年代后，中國甲乙類法定報告傳染病的發病率和死亡率不斷下降，慢性病和非傳染性疾病逐漸成為危害人們生命健康的流行病。治療這些疾病需要的時間更長、花費較大卻無明顯效果，因此可預知醫療總費用會持續增加。另外，醫療需求本身具有不確定性的特點，當一些突發公共衛生事件對醫療衛生體系造成巨大外部沖擊時(如2020年初的新冠肺炎疫情)，患者人數和醫療服務需求會驟增。如何確保廣大患者得到公平、平價的醫療服務是醫療需求側的關鍵問題，這需要對整個醫療保障制度進行統籌安排。

圖2 人均衛生費用、居民可支配收入與消費水平(17)資料來源：中國衛生健康統計年鑒、國家統計局、作者計算。另，2012年及以前的居民人均可支配收入=接受調查的城鄉居民的總收入/調查總人口。因統計口徑變化，2013年居民人均可支配收入增長率偏高。

為滿足居民的醫療需求，我國醫療保障制度經過數十年的發展已經能夠在一定程度上制約醫療費用的過度增長，并對醫療服務供給進行監管以避免不當的醫療行為。但是，由于信息不對稱和過高的監管成本使得醫療保險經辦機構難以做到全面、系統的監管，而醫院的管理者和醫生通常具有較強的專業優勢和談判能力，能夠利用各種手段擺脫醫療保障部門的限制。醫療保險費用不足時，醫生可以通過減少醫療服務的提供來減少醫療費用，如拒絕診治重病患者；在醫療保險費用尚有剩余時，管理者對醫療費用的控制力度下降，醫生可以誘導患者消費更多、更貴的醫療產品直至達到醫療保險基金的上限，正常的醫療服務行為被扭曲。

此外，醫療保險的存在雖緩和了醫院和患者之間的矛盾，醫生與患者卻能夠達成共謀使醫療費用的增長難以控制。作為醫療服務的供需雙方，醫院和患者就費用而言存在天然的利益沖突。但是，在醫療保險的第三方支付制度下，患者容易形成過度的醫療消費習慣。醫療保險分散了醫療風險，個人面臨的責任和損失減少，卻容易產生道德風險問題。作為理性的經濟人，患者還會考慮不同人群與代際之間對醫療基金的使用，這種替代關系降低了患者對價格的敏感程度，因此會選擇價格更高的藥品和服務。醫療保險報銷還增加了醫療預算，醫生和患者的交易成本為零，醫生也不會受到患者醫療預算的約束。(18)鄭秉文：《信息不對稱與醫療保險》，《經濟社會體制比較》2002年第6期。如此，醫生和患者便可達成共謀，以“大藥方、大檢查”的形式獲得更多的醫療保險基金，不僅患者能夠消費更多的醫療服務，而且醫院也可以增加醫療收入。尤其是在按項目付費的制度下，“供給誘導需求”的行為更加嚴重。

五、中國醫療體制改革需要解決的主要問題及對策

2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，要堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、可持續的多層次醫療保障體系，通過統一制度、完善政策增強醫療保障的公平性、協調性，促進健康中國戰略實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。醫療體制改革涉及諸多利益相關者的行為博弈和利益均衡，當前應當著力解決以下幾個主要問題。

(一)公益性責任問題

醫院存在發展的第一目標是最大化經濟效益，在政府賦予的公益性責任約束和不合理的制度安排下，必然會扭曲正常的醫療行為。醫療服務的公益性不足，不能滿足人們系統性的醫療服務需求，尤其是在遇到突發公共衛生事件的情況下，部分醫院提供的公益性醫療服務不到位，這一問題變得更加突出。公眾對醫院公益性缺失和過度追求經濟效益的批評實質上是對政府在醫療領域缺位和錯位的不滿。

解決這一問題的關鍵，一方面在于變革政府對醫院的管理體制。政府應堅持“管辦分開”，以“裁判員”的身份對醫療機構承擔公益性責任的有效性進行專業監管，避免不當的醫療行為。另一方面，政府應利用社會公共投資完善公共衛生體系建設，增強抵御公共衛生風險的能力，切實保障人民群眾對公益性醫療服務的需求。完整的公益性衛生體系不僅需要加強醫療裝備和資金儲備，完善醫療硬件設施，而且要做好醫務人員的教育和培養工作，建立起國家面對突發公共衛生危機的堅實保障。

(二)醫院的激勵約束問題

醫院是中國醫療衛生服務的主要提供者，醫院的激勵約束問題是醫療體制供方改革的關鍵。目前醫療改革中蘊含的激勵機制強化了醫生利用醫療業務收入來彌補財政補貼下降和個人福利損失的逐利動機，再加之醫療市場上尚未形成平等的供需結構，醫療保險難以發揮對醫院的約束作用，最后淪為了衛生服務的付費者，導致醫療費用飛漲。

建立適當的激勵約束框架首先要給予醫院合理的制度保障、資金補助和人員安排。在正常情況下，正確引導醫院在遵循公益性責任的約束下追求經濟效益，如果發生突發性公共衛生緊急事件時，則需要建立突發重大事件下的財政補償制度和人事管理制度安排。加大對醫院的財政補貼和資金支持，同時為醫務人員提供合理的薪酬及福利，激勵醫院發揮調節器和穩定器的作用，維持醫療系統平穩運行。另一方面要逐漸提高醫療需求方的市場地位，利用醫療保險規范和約束醫院內部利益相關者的行為。通過專業機構加大對醫生誘導需求等不當醫療行為的檢查和懲罰力度，限制過高的醫療花費。

(三)效率問題

效率問題是醫療體制改革中永恒的話題。在一般的醫療服務領域，“看病難，看病貴”的現象仍然存在，醫療資源難以實現按需有效分配，而“大藥方、大檢查”等過度消費醫療服務的行為既損害了患者健康，又造成了醫療資源浪費。同時，由于公共醫療衛生服務體系存在短板，尤其是在遇到突發性公共衛生事件時，個體與集體的醫療消費決策受不確定因素的制約，影響醫療資源配置的效率，而醫療服務的效率又關系到應對公共衛生危機的反應速度和反應能力。

一般醫療服務領域的效率問題可以通過引入轉診制度和競爭機制來緩解。積極鼓勵多種形式的醫療機構在不同層次的醫療市場上發揮作用，在同一護理層級上鼓勵醫療機構之間進行競爭。尤其要注意完善初級保健市場，發揮門診的“守門人”作用，用其替代高成本的醫院服務以擴大受益人群。(19)李永友：《公共衛生支出增長的收入再分配效應》，《中國社會科學》2017年第5期。在應對突發公共衛生事件時應發揮中國的制度優勢，提高醫療資源配置的效率。政府需要積極發揮在宏觀統籌和醫療物資流動方面的作用，在政府的統一調度下鼓勵醫院之間進行協助與合作，完善上通下達的醫療信息傳導機制，提高應對公共衛生風險的反應能力和反應速度。

(四)公平性問題

從資源配置來看，人們對于醫療服務的可獲得性有顯著的差異。在東部發達地區的城市大醫院中集聚著眾多優質的醫療資源，醫療服務的城鄉歧視效應是造成城鄉居民醫療利用水平差異的重要原因。在突發公共衛生事件時，中小城市和農村的患者受到醫療資源的限制，更加突顯出公共醫療衛生發展不充分、不平衡的問題。從醫療服務籌資來看，政府衛生支出不足衛生總費用的1/3，剩余絕大部分由社會和個人承擔，患者的就醫選擇受到經濟水平的直接影響。總體來說，醫療改革中出現公平性問題的原因在于醫療資源的配置缺乏適應性。對此，政府應站在宏觀醫療市場的角度，統籌配置全國的醫療資源。補齊公共醫療衛生的短板，保障包括弱勢群體在內的所有國民平等地享受醫療服務的權利。增加對落后地區貧困人口的基本衛生服務投入，完善醫療資源設施和醫務人員配備。同時，要繼續完善基本醫療保障制度，實現醫療保障水平的均衡提高。如遇突發公共衛生事件，應利用醫療救助制度和重大疫情醫療救治費用保障機制，通過醫療保險、醫療救助和財政補貼等多種方式對患者給予補助，減輕或減免個人承擔的醫療費用。在籌資方面，建立合理的政府、社會和個人籌資方式，增加政府和社會在籌資中的比重。

醫療體制改革在嘗試調和醫療矛盾的過程中，受外部環境變化的影響，醫院的公益性約束變軟，內部利益相關者的逐利行為更加明顯，突顯出“看病難、看病貴”的困境。因此，要設置有效的制度安排以激勵醫院實現公益性，增強國家在面臨突發公共衛生事件時的適應能力，同時要對各利益相關者的過度逐利行為進行約束。抓住激勵約束機制演變的規則是解決醫療體制機制矛盾的出路，也是中國醫療體制改革的大趨勢。