三陰性乳腺癌患者超聲血流分級及其與ER、PR、p53表達的相關(guān)性

胡曉龍，況娟娟，呂海茹，阮英俊，張世榮，鄒磊

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000；2.安康市中醫(yī)醫(yī)院病理科，陜西 安康 725000；3.空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710004；4.安康市中醫(yī)醫(yī)院普外科，陜西 安康 725000；5.安康市中心醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000

三陰性乳腺癌是指癌組織免疫組織化學檢查孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)和原癌基因Her-2結(jié)果均為陰性的乳腺癌。約有20%的乳腺癌患者為三陰性乳腺癌，且具有特殊臨床病理特征以及生物學行為，預后較差[1]。三陰性乳腺癌是在組織形態(tài)學上有著高度異質(zhì)性的惡性腫瘤，低度惡性鱗癌、浸潤性導管癌、化生性癌、分泌型癌、髓樣癌、腺樣囊性癌等從免疫表型上都屬于三陰性乳腺癌。近年來，三陰性乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，雖然通過及時的篩查與早期的治療能夠有效降低死亡率，但是其仍然是導致女性癌癥死亡的主要原因[2-3]。乳腺癌影像學的檢查已經(jīng)從單一的影像解剖學轉(zhuǎn)向注重功能的影像學、病理生理學以及分子生物學，影像學的表現(xiàn)基礎是病理組織學的改變。乳腺癌患者的超聲檢查結(jié)果的多樣性與特異性是由腫瘤生長方式所決定的，而基因與腫瘤的生長有著密切的關(guān)聯(lián)[4]。本研究對三陰性乳腺癌患者超聲血流分級及其與ER、PR、p53表達的相關(guān)性進行分析，旨在為臨床對三陰性乳腺癌患者的診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2018年12月在安康市中醫(yī)醫(yī)院就診且經(jīng)過手術(shù)治療的84例三陰性乳腺癌患者的臨床資料，所有患者均為女性，年齡32～61歲，平均(38.6±6.1)歲。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 選擇ATL-50000、Philips iU22、MyLab90多普勒彩色超聲儀，探頭型號EUP-L74M作為超聲診斷儀器，選用頻率為5～12 MHZ的線陣型高頻的探頭。選擇檢測乳腺模式對患者的乳房區(qū)域進行掃描檢查，根據(jù)患者的情況對調(diào)節(jié)儀的相關(guān)數(shù)據(jù)進行調(diào)節(jié)，使超聲檢測圖像結(jié)果達到最佳。常規(guī)行“井”字掃描，患者在仰臥位，雙臂上舉充分將雙乳與乳下進行暴露，將耦合劑在局部進行涂抹，以乳頭為中心將探頭直接置于皮膚上做放射狀掃描檢測，對病灶部位進行多方位、多切面的檢查。由兩名主治及主治以上的超聲科醫(yī)師分別對患者的乳腺腫塊超聲圖像進行評估，選擇Adler分級法，彈性對阻力指數(shù)進行計算，若兩位醫(yī)師的結(jié)果有較大差異，就再次進行評估。

1.2.2 病理檢查及免疫組化 采用福爾馬林溶液將患者術(shù)后病灶的標本進行固定處理，用石蠟進行包埋，制作切片，在顯微鏡下對切片的病理分化程度進行觀察，觀察病灶部位是否存在導管以及周邊的浸潤情況，同時檢查是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。由病理科提供ER、PR、Ki-67、Her-2以及p53的檢查結(jié)果，選擇北京中杉金橋生物技術(shù)公司生產(chǎn)的試劑，具體操作步驟如下：常規(guī)取材→福爾馬林固定→石蠟包埋→切片制作→脫蠟水化進行3次緩沖液沖洗，每次3 min→微波爐內(nèi)92℃～98℃持續(xù)加熱12 min→對非特異性抗原進行封閉(滴加山羊血清)→滴加鼠抗人ER、PR、Her-2以及p53的單克隆抗體→冰箱過夜(4℃)→30 min復溫→二抗試劑的滴加→室溫下顯色10 min→蘇木素襯染藍→蒸用餾水進行10 min的充分沖洗→顯微鏡下進行觀察。

1.3 觀察指標 病變部位的超聲參數(shù)包括腫塊直徑(≤2 cm、＞2 cm)、形態(tài)(分葉狀、橢圓形/圓形、不規(guī)則形)、邊緣(消晰、模糊、毛刺、微分葉、成角)、后方回聲(無變化、增強、哀減)、內(nèi)部微鈣化(有、無)。再選擇彩色多普勒彩超的血流顯像模式將儀器調(diào)節(jié)到靈敏度的狀態(tài)，對腫塊內(nèi)部與周邊的血流情況進行觀察。選擇Adler半定量法對血流情況進行評定，評定標準分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；0級為腫塊內(nèi)無血流信號；Ⅰ級為腫塊內(nèi)存在少量血流信號或有1～2處細棒狀或點狀血流；Ⅱ級為腫塊內(nèi)有中等血流信號，可見1條長度超過病灶半徑的主要血流或見幾條小血流；Ⅲ級為腫塊內(nèi)可見豐富的血流信號，可見主要血流兩條或點狀血流5個。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三陰性乳腺癌患者的超聲征象比較 對84例三陰性乳腺癌患者的最大腫塊直徑進行測量，其中7例直徑≤10 mm，25例10 mm＜直徑≤20 mm，25例20 mm＜直徑≤30 mm，15例30 mm＜直徑≤40mm，8例40 mm＜直徑≤50 mm，1例60 mm＜直徑≤70 mm，1例80 mm＜直徑≤90 mm，1例90 mm＜直徑≤100 mm，1例110 mm＜直徑≤120 mm。42例(50.00%)有毛剌征。44例(52.38%)有周邊高回聲暈。34例(40.48%)的后方回聲衰減。43例(51.19%)有鈣化灶，其中40例(93.01%)有沙粒狀鈣化，2例(4.65%)有合并桿狀鈣化，1例(2.33%)有桿狀鈣化；41例(95.35%)的鈣化位于腫塊中心，2例(4.65%)鈣化沿導管分布。超聲結(jié)果顯示，16例(19.05%)存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；41例(48.81%)檢查出有血流信號，其中4例(9.76%)為0級，6例(14.63%)為Ⅰ級，9例(21.95%)為Ⅱ級，22例(53.66%)為Ⅲ級。血流分布形態(tài)：24例為穿入型血流，12例為內(nèi)部型血流，5例為周邊型血流；73例(86.90%)為浸潤性導管癌，見圖1～圖4。

圖1 “毛刺征”超聲表現(xiàn)

圖2 后方回聲衰減

圖3 “針尖樣”鈣化

圖4 乳腺癌超聲表現(xiàn)內(nèi)部血流豐富

2.2 免疫組織化學檢查結(jié)果 84例三陰性乳腺癌患者中有48例ER表達呈現(xiàn)陽性，48例PR表達呈陽性，44例ER與PR表達均呈陽性，24例p53表達呈陽性。73例浸潤性導管癌患者中，41例ER表達呈陽性，36例PR表達呈陽性；原位癌與單純癌的所有患者ER與PR表達均呈陽性，見圖5、圖6。

圖5 術(shù)后免疫組化PR表達為陽性(×200)

圖6 術(shù)后免疫組化ER表達為陽性(×200)

2.3 三陰性乳腺癌患者血流分級與ER、PR、p53表達的關(guān)系 存在“毛刺征”患者中ER、PR、p53表達陽性者明顯高于ER、PR、p53表達陰性患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；腫瘤血流分級0～Ⅰ級患者中ER、PR、p53表達陽性者明顯多于ER、PR、p53表達陰性患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，腫瘤血流Ⅱ～Ⅲ分級患者中p53表達陽性患者明顯多于p53表達陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三陰性乳腺癌患者血流分級與ER、PR、P53的表達情況[例(%)]

3 討論

侵襲性較高是三陰性乳腺癌的主要臨床表現(xiàn)，靶向藥物治療與內(nèi)分泌治療對三陰性乳腺癌患者基本無效[5]。盡管三陰性乳腺癌對新型輔助化療較為敏感，但在疾病早期就已經(jīng)發(fā)生了較高的遠處轉(zhuǎn)移率，此類患者五年生存率與總生存率較低，預后情況較差[6-7]。多種因素的變化對三陰性乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展均有不同程度的影響。在癌變的發(fā)生進程中，癌基因與抑癌基因的相關(guān)表達產(chǎn)物共同決定了腫瘤的生物學行為與組織病理形態(tài)，從而產(chǎn)生了不同的影像學表現(xiàn)[8-9]。本次我院主要通過對三陰性乳腺癌患者分子生物學表達情況進行研究，采用超聲對三陰性乳腺癌早期生物學行為與預后情況進行評估。

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和組織學分級情況是臨床目前判定乳腺癌預后情況運用較多的一項指標，是對乳腺癌分期、治療評估及預后判斷的重要臨床依據(jù)[10]。而多數(shù)三陰性乳腺癌為低分化腫瘤，有較高的有絲分裂計數(shù)、組織學分級以及細胞增殖活性。有學者研究指出：三陰性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)陽性率明顯高于非三陰性乳腺癌患者，且組織學分級3級率也明顯高于非三陰性乳腺癌，復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率明顯高于非三陰性乳腺癌患者[11-12]。本研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌患者的病理類型主要為浸潤性導管癌，三陰性乳腺癌組患者的淋巴結(jié)陽性率較高，且腋窩淋巴結(jié)陽性率、組織學分級3級比例偏高；由此可知，三陰性乳腺癌患者的癌組織分化程度差，腫瘤細胞有較強的侵襲力，比較容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，預后較差，這與相關(guān)文獻報道相一致。有研究報告發(fā)現(xiàn)，在超聲征象上乳腺癌有邊緣毛刺、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部有血流、微鈣化以及后方回聲衰減等表現(xiàn)，且上述征象與免疫組化(ER、PR、HER-2)有著較為密切的關(guān)系[13]。超聲征象中的微鈣化征象與HER-2的水平過表達密切相關(guān)，后方回聲衰減、邊緣毛刺征能夠在一定程度上對腫塊的ER、PR水平表達進行預測，ER、PR能夠作為輔助乳腺癌化療的較為敏感性的預測指標[14]。

縱橫比是臨床鑒別良惡性乳腺腫塊的重要超聲征象，由于早期惡性腫瘤的前后方向細胞生長過快，而造成左右徑明顯小于前后徑[15]。本研究結(jié)果顯示縱橫比對乳腺三陰性乳腺癌的診斷意義不大。邊緣“毛刺征”被認為是惡性腫瘤的特征性改變，是腫塊邊緣組織放射性擴展乳腺小導管纖維結(jié)締組織增生所形成，邊緣呈放射狀細條索狀低回聲影是邊緣毛刺征超聲的主要表現(xiàn)。有關(guān)研究顯示，有“毛刺征”的乳腺癌患者大多癌組織分化程度較低，侵潤性較低，這可能與周圍腫瘤的增生結(jié)締組織牽制了癌細胞的擴散有關(guān)[16-17]。本次研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌組患者邊緣毛刺征發(fā)生率較低，此結(jié)果與相關(guān)文獻報道結(jié)果相符[18]。良性乳腺病變中的鈣化多見于炎癥，是乳汁與鈣鹽物質(zhì)沉積的結(jié)果，而惡性病變的鈣化是導管內(nèi)癌細胞的壞死組織以及腫瘤組織的退行性變；本次研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌組患者微鈣化發(fā)生率較低。腫塊內(nèi)部成分與后方回聲的變化有較為密切的關(guān)系，當間質(zhì)增多且成分排列素亂后就會出現(xiàn)回聲衰減，且癌細胞的間質(zhì)成分主要是纖維母細胞，后者有較大的聲阻抗，能夠使聲能大量衰減。本研究結(jié)果顯示，三陰性乳腺癌組患者后方回聲衰減發(fā)生率較低，這可能與惡性腫瘤中央?yún)^(qū)新生血管較少，微小血管無法有效供給腫瘤細胞營養(yǎng)有關(guān)。惡性腫瘤的細胞能夠分泌多種促血管內(nèi)生長因子，促進新生血管在腫瘤內(nèi)部生成，因此有學者指出腫塊大小、分化程度與腫瘤血流豐富程度有關(guān)，腫塊越大，分化越差，血流越豐富[19-20]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三陰性乳腺癌組內(nèi)部血流Ⅱ、Ⅲ級患者例數(shù)明顯偏高，由此可知血流豐富程度可能與腫瘤惡性程度明顯正相關(guān)。

綜上所述，與非三陰性乳腺癌相比三陰性乳腺癌有較高的腋窩淋巴轉(zhuǎn)移率，超聲征象中的邊緣、形態(tài)、微鈣化、后方回聲以及血流分級在三陰性乳腺癌的診斷中有較高的價值，三陰性乳腺癌患者的血流分級與ER、PR、p53表達相關(guān)。