以抽搐伴意識障礙為首發癥狀的低鈣血癥一例

戴鴻都，吳菁，劉安祥，梁濤，張駿

遵義醫科大學附屬醫院神經內科，貴州 遵義 563000

低鈣血癥(hypocalcaemia)是指各種原因所致的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone)分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群[1]。低鈣血癥有著廣泛的臨床表現。輕微的低鈣血癥，僅有血清鈣指標的改變，很少有臨床癥狀，隨著病情發展，會出現手面部麻木和刺痛感、手足抽搐，嚴重時甚至出現危及生命的癥狀，如癲癇發作、充血性心力衰竭、支氣管痙攣和喉痙攣等[2]。臨床上主要以抽搐為主要臨床表現的低鈣血癥多見，而以抽搐伴意識障礙的病例較為少見。本文將報道一例以抽搐伴意識障礙為首發的低鈣血癥并文獻復習，以提高該病的臨床水平。

1 病例簡介

30歲男性患者，急性起病，因“四肢抽搐伴意識障礙1 d”于2019年1月19日入院。患者1 d前無明顯原因出現口角流涎，隨后出現四肢抽搐，伴意識障礙，表現為呼之不應、肢體強直、雙眼凝視、口吐白沫及牙關緊閉，持續約10 min后自行緩解，醒后感四肢乏力、惡心，不能回憶當時過程。為進一步查明肢體抽搐原因，就診我院門診，以“癲癇”收入神經內科住院治療。既往患者10年前因甲狀腺乳頭狀癌行“全甲狀腺切除術”，術后出現低鈣血癥，長期口服鈣片、骨化醇、左甲狀腺索片治療(具體服用劑量不詳)；2年前患者曾出現肢體抽搐，但無意識障礙，予以輸注葡萄糖酸鈣后好轉。入院后查體：可見頸部長約10 cm陳舊性手術癜痕，甲狀腺末觸及，心肺腹查體無特殊異常體征。神經系統：意識清楚，問答切題，吐詞不清，查體合作，高級神經功能未見明顯異常，腦膜刺激征陰性。雙側瞳孔正圓等大，直徑約3.0 mm，直接間接對光反射均存在，調節反射、輻輳反射正常，顱神經檢查未見明顯異常。雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4+級，四肢肌張力無增強及減弱，感覺系統正常，生理反射存在，雙側病理征陰性。輔助檢查中，心電圖：ST-T改變，K值增大；腦電圖：輕度異常；血清電解質：鉀3.03 mmol/L(參考值：3.5～5.3 mmol/L)，鈣1.25 mmol/L(參考值：2.20～2.65 mmol/L)，磷2.37 mmol/L(參考值：0.81～1.45 mmol/L)；甲狀腺超聲：原甲狀隱區域氣曾前方混合回聲結節，TI-RADS類；建議超聲造影，雙側頸部探及腫大淋巴結?；颊哂屑谞钕偃屑靶g后既往曾發生低鈣抽搐病史，結合電解質提示低鈣低磷等表現，初步考慮抽搐伴意識障礙原因為電解質紊亂(低鈣血癥)，但考慮到患者有意識障礙、肢體強直及口吐白沫等癲癇發作表現，需警惕癲癇。因此需進一步完善患者的頭顱MRI、腦電圖、甲狀腺及甲狀旁腺功能檢查。頭顱MRI平掃+增強見：雙側基底節區、丘腦、小腦多發對稱性短T1、等T2信號，DWI呈低信號，雙側側腦室周圍白質見多發斑片狀長T2信號，增強未見強化；頭顱磁共振波譜成像(MRS)見：病變區各代謝峰Cho、Cr、NAA峰降低(圖1)，提示雙側基底節區、丘腦、小腦多發對稱性鈣化，考慮代謝性疾病，如甲狀旁腺機能減退、其他甲狀旁腺相關性疾病。24 h長程視頻腦電監測未見異常；血清甲狀腺素測定：促甲狀腺激素(TSH)0.004μIU/mL(參考范圍：0.55～4.7μIU/mL)，T3 1.64 nmol/L(參考范圍：1.02～2.96 nmol/L)；血清甲狀旁腺激素0 pg/mL(參考范圍：12～65 pg/mL)?；颊吣X電圖結果正常，頭顱MRI未見明顯異常占位及海馬硬化改變，且患者只有1次類似癲癇發作，不支持癲癇，結合患者既往有甲狀腺全切手術史、甲狀腺超聲、血清甲狀旁腺激素測定結果，考慮患者為抽搐伴意識障礙的原因為甲狀旁腺功能減退及低鈣，最終診斷為甲狀腺全切除術后、甲狀旁腺功能減退癥、低鈣血癥。住院期間主要以輸注葡萄糖酸鈣維持電解質穩定，未再有意識障礙及肢體抽搐等癲癇發作表現，患者最終好轉出院，院外囑患者長期口服鈣片、骨化醇、左甲狀腺索片治療，隨訪半年未再復發。

圖1 患者頭顱MRI及MRS影像

2 討論

低鈣血癥是甲狀腺術后最常見的并發癥。有研究表明，其發病率為5%～35%，最終引起永久性甲狀旁腺功能減退癥的患者為0.5%～4.4%[3]，且甲狀腺癌的發病率隨時間呈逐漸上升趨勢[4]。甲狀腺癌術會產生相應的并發癥，其中，因損傷甲狀旁腺功能是引起慢性低鈣血癥的常見病因[5]，相關統計研究發現甲狀腺癌術后低血鈣癥發生率為60.94%[6]。而不同的手術方式及切除范圍都會影響甲狀腺功能和血鈣水平，研究發現甲狀腺全切+頸淋巴結清掃組甲狀旁腺及血鈣水平異常的患者比率明顯高于甲狀腺次全切除組和甲狀腺全切術組[7]。因此細胞外鈣的濃度必須保持一定的濃度范圍才不會引起鈣離子依賴通道及功能的紊亂。該患者行甲狀腺全切術后出現低鈣血癥表現，且口服鈣片、骨化醇、左甲狀腺索片仍出現四肢強直表現，表明患者的血鈣長期未維持在正常水平。而血清甲狀旁腺激素測定為0 pg/mL，表明患者甲狀旁腺功能完全喪失，從而引起低鈣血癥。甲狀旁腺功能受損常可導致患者出現四肢麻木，也可以出現煩躁、易怒及焦慮等情緒，部分患者會出現骨骼的改變，頭顱CT常特征性表現主要為兩側基底節、丘腦、齒狀核及半卵圓中心對稱性鈣化[8]，頭顱MRI常表現雙側基底節區、丘腦及齒狀核對稱短T1稍長T2異常信號，且MRI對早期鈣質沉積可能優于CT[9-10]。該患者的頭顱MRI也符合該特點，癲癇發作是低鈣血癥較為少見的臨床癥狀，但仍有部分案例報道，其主要治療為補充鈣劑及活性維生素D，部分患者使用了抗癲癇治療，預后都較為良好[11-12]。

低鈣血癥臨床表現復雜，多以抽搐為主，少數會合并意識障礙。該病的治療主要以補充鈣劑和維生素D為主，而是否予以甲狀旁腺激素替代治療目前尚未被應用[13]。在臨床上，缺乏經驗的醫生往往會誤診為癲癇，而耽誤治療。因此對此類患者需要警惕低鈣血癥可能。甲狀腺術后出現低鈣血癥是損傷甲狀旁腺而引起的，在手術中應根據患者病理類型及病灶部位選擇合理的術式，盡量避免損傷或誤切甲狀旁腺，必要時予以甲狀旁腺自體植入術，減少患者的低鈣血癥發生率，術后應密切觀察血鈣及血磷水平，根據檢測結果及時啟用補鈣、維生素D等治療方案。另外，患者需定期隨診監測甲狀旁腺激素及血鈣、血磷水平，根據監測結果及時調整治療方案，從而減少低鈣血癥發生的可能，進而減少患者住院率及住院費用，最終提高患者的生活質量。