半肩關節置換治療老年肱骨近端復雜骨折

余雪峰 黃正學 趙家聯 楊新波 張春杰 段恒都

[摘要] 目的 以老年肱骨近端復雜骨折患者作為研究對象，分析患者采用半肩關節置換治療的效果。 方法 于2017年6月—2019年11月隨機抽取該院收治的22例老年肱骨近端骨折患者分成治療組（n=12）與對比組（n=10），為對比組實施切開復位鎖定鋼板內固定術，為治療組實施半肩關節置換術。 結果 治療組術中出血量（272.34±21.15）mL較對比組（289.34±19.46）mL少，手術時間治療組（86.55±5.64）min）較對比組（98.67±5.49）min短（t=4.194、3.698，P<0.05）。對比兩組術后肌力、關節活動范圍、日常生活活動、疼痛等Constant-Murley各項指標評分及總分差異有統計學意義（P<0.05）。治療組：優6例（50.00%）、良5例（41.67%）、可1例（8.33%）、差0例（0.00%）、優良率達91.67%，對比組：優4例（40.00%）、良3例（30.00%）、2例（20.00%）、差1例（10.00%）、優良率達70.00%，治療組恢復優良率明顯較對比組高（χ2=6.149，P<0.05）。對比組肱骨頭壞死1例（10.00%）、結節損傷2例（20.00%）、切口感染3例（30.00%）及術后僵硬2例（20.00%）等術后相關并發癥發生率均高于治療組0例（0.00%）、1例（8.33%）、1例（8.33%）、0例，各項指標發生率組間對比差異有統計學意義（χ2=3.081、4.227、3.915、3.522，P<0.05）。結論 老年肱骨近端復雜骨折患者采用半肩關節置換治療有助于促進其術后恢復并可顯著減少切口感染等相關并發癥。

[關鍵詞] 半肩關節置換;老年肱骨近端復雜骨折;治療效果

[Abstract] Objective To analyze the effects of hemi-shoulder joint replacement on elderly patients with complex fractures of the proximal humerus. Methods Twenty-two elderly patients with proximal humerus fractures from June 2017 to November 2019 were randomly divided into a treatment group （n=12） and a comparison group （n=10）. An open reduction and locking plate internal fixation were performed for the comparison group and a hemi-shoulder joint was performed replacement for the treatment group. Results The intraoperative blood loss in the treatment group was （272.34±21.15） mL less than that in the control group （289.34±19.46） mL. The operation time in the treatment group was （86.55±5.64） min shorter than that in the comparison group （98.67±5.49） min（t=4.194，3.698， P<0.05）. There were statistically significant differences in the scores and total scores of the Constant-Murley indicators such as postoperative muscle strength， range of joint activity， daily activities， and pain between the two groups（P<0.05）. Treatment group： excellent 6 cases（50.00%）， good 5 cases（41.67%）， fair 1 cases（8.33%）， poor 0 cases（0.00%）， excellent rate 11 cases（91.67%）， comparison group： excellent 4 cases（40.00%）， good 3 cases（30.00%）， 2 cases（20.00%）， poor 1 cases（10.00%）， excellent and good rate of 7 cases（70.00%）， the excellent and good recovery rate in the treatment group was significantly higher than the control group（χ2=6.149， P<0.05）. The humeral head necrosis 1 cases（10.00%）， nodular injury 2 cases（20.00%）， incision infection 3 cases（30.00%）， and postoperative stiffness 2 cases（20.00%） in the comparison group were all more common than those in the treatment group， 0 cases， 1 cases（8.33%）， 1 cases（8.33%）， 0 cases（0.00%）， higher. There was a statistically significant difference in the incidence of each index between groups（χ2=3.081， 4.227，3.915，3.522， P<0.05）. Conclusion Hemi-shoulder arthroplasty in elderly patients with complex fractures of the proximal humerus can promote postoperative recovery and significantly reduce related complications such as incision infection.

[Key words] Hemi-shoulder joint replacement; Elderly humerus proximal complex fracture; Treatment effect

老年人群骨基質及礦物質不斷減少、骨質變薄、骨脆性增加，骨折風險明顯升高。肱骨近端骨折為臨床常見骨折類型，大部分骨折僅表現為微小骨折移位或者無移位現象，部分患者會出現不穩定骨折、移位或者復雜骨折，而且由于老年人群多伴有骨質疏松等癥狀，對手術療效以及術后康復均會造成不良影響[1]。內固定為臨床常用治療手段，但是術后容易引發肱骨頭缺血性壞死、肩關節功能差等相關并發癥，由于患者骨折性質不穩定，手術治療難度明顯增加，因此，為了改善手術療效必須采取有效措施改善骨折穩定性[2]。該次研究納入老年肱骨近端骨折患者22例，自2017年6月—2019年11月進行手術治療，評價患者應用半肩關節置換治療的效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機抽取老年肱骨近端骨折患者22例，納入標準：入組患者均有外傷史且經CT等影像學確診病情;骨折成角超過45°或者骨折移位超過1 cm;患者年齡均≥60周歲。排除標準：既往有肩關節手術史者;合并無法耐受手術治療患者或者有手術禁忌證者;重度內科疾病者;惡性消耗性疾病者;不可修復肩袖撕裂傷者;有嚴重肩關節骨關節炎史者;合并肱骨遠端骨折或者肱骨干骨折者;病理性骨折者;合并重度腋神經損傷及血管神經損傷者[3]。隨機將患者分成兩組，治療組（n=12），男性8例、女性4例;年齡60～85周歲，平均年齡（74.32±4.39）歲;Neer分型：三部分骨折4例、四部分骨折8例。對比組（n=10），男性7例、女性3例;年齡60～87周歲，平均年齡（75.02±4.28）歲;Neer分型：三部分骨折4例、四部分骨折6例。該次臨床研究患者及患者家屬知情，醫院同意。兩組骨折分型等基本資料差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比研究。

1.2? 方法

為對比組實施切開復位鎖定鋼板內固定術，麻醉成功后取其仰臥位，墊高其患肩，自三角肌胸大肌間溝入路，自喙突部位做切口，對靜脈進行分離，同時避免靜脈受損，與胸大肌一同牽入內側并將三角肌向外側牽拉。明確肱二頭長頭腱以及肱骨大小結節后，對三角肌下滑囊實施鈍性分離，根據患者情況決定是否需要對小部分三角肌前方鎖骨部實施切斷處理，以使肱骨頭得到充分顯露。于透視狀態下進行骨折復位，應用克氏針進行臨時固定，頸干角恢復后為骨質缺損患者實施植骨操作[4]。選擇長度適宜的鎖定鋼板進行固定并修復關節囊，為肩袖受損患者提供修復治療。術后待患者病情穩定后及早指導其進行患肩被動活動，加快患肩功能恢復[5]。為治療組實施半肩關節置換術，麻醉成功后取其仰臥位，自三角肌胸大肌間溝入路，將關節囊切開以使肱骨大小結節、肱骨頭得到充分顯露，盡量保留肱骨碎骨片，保護岡上肌、肩胛下肌、小圓肌、岡上肌等肩關節周圍肌肉在肱骨大小結節部位附著點。將肱骨頭取出后測量大小并實施擴髓等操作，安裝試模，保持肱骨后傾角及頸干角。完成假體安裝操作后植骨，填充肱骨干及大小結節，應用縫線對大小結節進行捆扎并修補肩袖，然后將切口關閉，術后為患者提供抗生素并指導患者及早進行功能鍛煉[6]。

1.3? 評價指標

①分別記錄兩組術中出血量及手術時間并對比兩組各項指標;②應用Constant-Murley肩關節功能評分系統評估患者肌力（0～25分）、關節活動范圍（0～40分）、日常生活活動（0～20分）以及疼痛（0～15分）等各項肩關節功能，患者肩關節功能恢復越理想，評分越高;③對比兩組手術效果，應用NEER評分系統對患者人工關節功能進行評定，包括解剖重建、關節運動、關節功能及疼痛程度等，各項評分分別為10分、25分、30分、35分，評價標準如下，優：NEER評分不低于90分;良：NEER評分80～90分;可：NEER評分≥70分;差：NEER評分<70分;④統計肱骨頭壞死、結節損傷、切口感染以及術后僵硬等術后相關并發癥情況。

1.4? 統計方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件處理數據，其中計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術相關指標

治療組術中出血量較對比組少，手術時間較對比組短，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? Constant-Murley評分

對比兩組術后肌力、關節活動范圍、日常生活活動、疼痛等Constant-Murley各項指標評分及總分差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 臨床療效

治療組優良率達91.67%，對比組優良率達70.00%，治療組恢復優良率明顯較對比組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4? 并發癥情況

對比組肱骨頭壞死、結節損傷、切口感染及術后僵硬等術后相關并發癥發生率均較治療組高，各項指標發生率組間對比，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

肱骨近端骨折通常由于暴力引發，復雜肱骨近端骨折主要包括三部分骨折及四部分骨折，一旦治療不當容易誘發骨不連、骨折畸形愈合、肱骨頭缺血壞死、肩關節疼痛等相關并發癥。老年人群由于臟器功能衰退、免疫力及應激能力下降，而且合并多種內科基礎疾病，代償功能較差，面臨肱骨近端骨折的風險明顯升高，術后康復速度較慢，臨床應采取有效措施減輕患者疼痛感并促進肩關節功能恢復。

切開復位鎖定鋼板內固定術可通過固定螺釘將力量傳輸至鋼板上，能夠保證應力的分散性，而且螺釘近端相互成角可保證較好的穩定性且抗扭轉強度較好，不但能夠為患者早期進行功能鍛煉提供便利，還可為骨折愈合營造較好的生物學環境，但是該術式術后出現骨折延遲愈合、肱骨骨頭缺血性壞死等并發癥的風險明顯升高。半肩關節置換術能夠加快患者疼痛緩解，為了保證手術治療效果，必須為患者選擇適宜的假體后傾角及高度，避免出現假體活動受限或者肩關節不穩等現象[7]。

該次研究中，治療組術中出血量較對比組少，手術時間較對比組短，術后肌力、關節活動范圍、日常生活活動、疼痛等Constant-Murley各項指標評分及總分差異均高于對比組，肱骨頭壞死等相關并發癥發生率低于對比組，治療優良率明顯較對比組高（P<0.05）。該次研究中，手術時間（86.55±5.64）min、術中出血量（272.34±21.15）mL，手術時間（98.67±5.49）min、術中出血量（289.34±19.46）mL，潘寧朝[8]研究中，鎖定鋼板內固定手術時間為（87.9±9.9）min、術中出血量（476.9±109.7）mL，半肩關節置換術手術時間為（75.7±11.4）min、術中出血量（420.5±66.6）mL，可知半肩關節置換術與鎖定鋼板內固定治療效果，手術時間更短、術中出血量更少，與該次研究結果一致。

綜上所述，為老年肱骨近端復雜骨折患者實施半肩關節置換能夠緩解其疼痛等不適感，可加快患者肩關節功能及活動度恢復，有助于減輕其疼痛感，對于改善患者體質及提升其生活品質有重要價值。

[參考文獻]

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[7]? 薛兆學，楊斯媛.內固定術和半肩關節置換術治療老年肱骨近端復雜骨折療效比較[J].中國實用醫刊，2017，44（23）：81-83.

[8]? 潘宇朝，粱雪玲，陳定啟，等.半肩關節置換與鎖定鋼板內固定治療肱骨近端粉碎性骨折臨床對比觀察[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（23）：6-7.

（收稿日期：2020-02-07）