長春新堿聯合環磷酰胺治療系統性紅斑狼瘡機制研究進展

吳傳聰 魏建波 盧勤燕

[摘要] 系統性紅斑狼瘡屬于自身免疫介導的有多系統損害的一種結締組織病，在自身免疫病中患病率、病死率均較高，嚴重危害了廣大女性身體健康，目前尚無特異性的治療方法。近年來我國學者根據細胞周期動力學原理開創了一種新興的治療方法-序貫使用長春新堿和環磷酰胺。該療法較以往單用大劑量環磷酰胺沖擊療效好，不良反應少。該文就長春新堿聯合環磷酰胺治療系統性紅斑狼瘡作用機制研究現狀作一綜述。

[關鍵詞] 系統性紅斑狼瘡;長春新堿;環磷酰胺;細胞周期動力學

[Abstract] Systemic lupus erythematosus is an autoimmune-mediated connective tissue disease with multiple systemic damage. The prevalence and mortality of autoimmune diseases are high， which seriously endangers the health of women， without any specific treatments. In recent years， Chinese scholars have created a new treatment method based on the principle of cell cycle dynamics-sequential use of vincristine and cyclophosphamide. Compared with the previous single-dose high-dose cyclophosphamide， this therapy has better curative effect and fewer side effects. This article reviews the current research on the mechanism of vincristine combined with cyclophosphamide in the treatment of systemic lupus erythematosus.

[Key words] Systemic lupus erythematosus; Vincristine; Cyclophosphamide; Cell cycle dynamics

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）屬于一種自身免疫介導的可致使機體多系統損傷的結締組織疾病，該病患病率因人群而異，全球平均患病率為12/10萬～39/10萬，北歐大約為40/10萬，黑人中患病率約為100/10萬。我國患病率為30.13/10萬～70.41/10萬，以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性，嚴重危害了育齡期女性身體健康[1]。近年來，由于糖皮質激素、免疫抑制劑的合理應用，以及新治療方法的出現，使得SLE的生存率明顯上升。然而，如生物制劑、免疫吸附、血漿置換、干細胞移植等新興治療方法醫療支出較大，且長期臨床療效有待臨床驗證，從而限制了其在臨床上的應用。環磷酰胺（cyclophosp hamide，CTX）價廉物美，其用于治療SLE的有效性己被多項臨床研究證實，已廣泛用于SLE患者中的治療[2-4]。臨床上治療SLE應用最為廣泛的方案為糖皮質激素+高劑量環磷酰胺[pred 1～2 mg/（kg·d），CTX 800～1 000 mg/次，3～4 周為1個療程][5]，該方案對狼瘡腎炎及血管炎療效佳，但該方案CTX用量大、耐受性差、不良反應多，如性腺抑制、感染、腫瘤等，故如何在不降低療效情況下減少CTX用量是廣大醫務工作者一直關注的問題。目前，在CTX基礎上序貫聯合多種免疫抑制劑治療SLE已取得了長足的進展，長期大劑量的環磷酰胺治療正在逐步被多種免疫抑制劑序貫聯合治療替代[6-7]。有學者[8-9]借鑒淋巴瘤治療成功經驗，根據細胞動力學原理，序貫使用長春新堿（Vincristine，VCR）和環磷酰胺治療SLE取得成功。該方案不僅減少了大劑量使用CTX所帶來的不良反應，對于治療SLE療效更佳。關于序貫使用VCR+CTX治療SLE的作用機制，該文將對其研究現狀作一綜述。

1? 細胞周期動力學原理

細胞周期一般分為G1期、S期、G2期、M期和G0期，如圖1所示，G1期為DNA合成前期，細胞增大并制作新的蛋白質，處于G1前期的細胞如果未進入增值狀態成為G0期細胞[10];DNA合成期，即S期，在該階段DNA含量翻倍，完成RNA及蛋白質的合成;在G2期階段，DNA停止合成，胞內遺傳物質加倍，DNA總量則增至4倍體DNA;隨后細胞進行有絲分裂，即M期，染色體被均分至2個子細胞;此為1次的細胞增殖周期過程（圖1）。根據上述細胞周期動力學原理，腫瘤化療藥物可分為細胞周期特異性化療藥物和周期非特異性化療藥物，在抗癌治療的過程中，聯合使用不同周期的化療藥物不僅有利于提高臨床療效，改善患者預后，同時有利于降低對患者的毒副作用。

在SLE患者中，多克隆淋巴細胞通常會由于過度增生、活化而產生大量自身抗體作用于機體某些靶器官，致使其被破壞損傷。針對于過度增生活化的淋巴細胞，可通過環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環孢霉素等藥物進行免疫治療，同時，用于治療血液腫瘤疾病利妥昔單抗、干細胞移植術也應用于SLE的臨床治療中[11]，說明SEL發病機制及治療方法與血液腫瘤疾病存在一定程度上的共性。

VCR是夾竹桃科植物長春花中提取出來的植物堿，經現代科技精制而成的細胞周期特異性化療藥，能夠結合紡錘體中的微管蛋白，干擾了紡錘體微管蛋白的組配，破壞紡錘體的正常生理構架，使正在進行有絲分裂的細胞停留在有絲分裂的中期階段。CTX是一種烷化劑，為周期非特異性藥物，在肝臟微粒體功能氧化酶作用下轉化為醛磷酰胺，而醛磷酰胺可在細胞內分解成具有強大烷化作用的丙烯醛，能和多種有機物的親核基團相結合導致細胞死亡。CTX可殺傷各增殖周期尤其是增殖較快的細胞，尤其對于S期、M期分裂增生旺盛的細胞殺傷作用明顯。VCR+CTX序貫聯合治療SLE正是根據上述的原理，VCR可將處于有絲分裂期的細胞停止在有絲分裂中期，但不殺死細胞，隨著VCR的作用及血液中VCR濃度的降低，大量停止在有絲分裂期的細胞同步進入到下一個細胞周期階段，再使用CTX將VCR期間聚集在DNA合成中期的細胞殺死，達到兩種藥物的協同作用。

2? BAFF/BAFF-R系統

SLE特征性的免疫學表現是大量自身抗體的形成、炎癥細胞因子的釋放以及多克隆B淋巴細胞的活化。B細胞激活因子（BAFF）是1999年發現的腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）超家族的新成員，也稱為BLyS、TNFSF 20、THANK等，屬2型跨膜蛋白，通過膜結合型以及胞外可溶性發揮作用[12]。BAFF是B淋巴細胞生長發育、分化的重要免疫調節因子，可通過介導B細胞增殖分化以及分泌免疫球蛋白以增強體液免疫應答反應[13]。同時在病理狀態下，BAFF的過度表達可能與自身反應性B細胞生成以及自身免疫耐受的喪失有關，導致自身免疫疾病的發生[14]。BAFF受體（BAFF-R）是BAFF特異性受體，主要由脾臟B細胞表達，在抗-IgM抗體的介導下，BAFF通過與BAFF-R相結合，進而誘導T2期B細胞分化成成熟B細胞，增加其增值能力，從而促進IgM、IgA和IgG的分泌。有研究表明，SLE患者的BAFF表達水平顯著上升，與免疫球蛋白IgM、IgG和IgA相關，并且與抗dsDNA抗體相關[15]。也有研究指出，BAFF參與了SLE的發病[16-17]。劉小軍[18]在一項VCR+CTX序貫治療SLE患者對BAFF及BAFF-R影響研究中發現，SLE患者血清BAFF及BAFF-R表達水平較正常人明顯升高，VCR聯合低劑量CTX組治療前后SLE患者血清BAFF水有所下降，VCR聯合低劑量CTX組治療前后PBMC BAFF mRNA和BAFF-R mRNA表達水平都明顯下降，并且下降程度較單用CTX組患者明顯，提示對BAFF/BAFF-R系統的抑制作用是VCR序貫聯合CTX治療SLE的機制之一。有學者[19]在一項長春新堿環磷酰胺序貫治療對狼瘡腎炎患者外周血B淋巴細胞活化因子表達的影響研究表明，VCR+CTX序貫療法可通過降低外周血PBMC中BAFF的表達而發揮抗炎作用，能夠改善SLE患者的免疫紊亂狀態，能降低SLE患者的尿蛋白水平。

3? B細胞亞群的調整

SLE患者體內B細胞過度增殖活化，導致體內產生大量的漿細胞和記憶B細胞，從而產生多種自身抗體，導致了疾病的發生和發展[20]。有研究發現[21]，SLE患者外周血CD5陽性B淋巴細胞亞群的百分比、CD5陽性和CD5陰性B淋巴細胞亞群之比值顯著高于正常對照組，并且與循環血中免疫球蛋白IgM數值存在正相關關系;抗dsDNA抗體（+）的SLE患者外周血CD5陽性B淋巴細胞亞群的百分比、CD5陽性和CD5陰性B淋巴細胞亞群之比均高于抗dsDNA抗體（-）的SLE患者組，提示SLE患者外周血B淋巴細胞亞群與正常人相比存在異常，可能與SLE患者體內的體液免疫紊亂有關，并參與了SLE患者的發病。而序貫使用VCR+CTX具有調整B淋巴細胞亞型作用，有研究指出[22]，SLE 活動期患者CD19+B細胞比例明顯高于健康對照組，且CD19+B細胞比例與SLEDAI評分呈正相關，采用VCR周期聯合CTX治療SLE達到緩解期時，CD19+B 細胞比例下降，緩解時SLE患者的CD19+B細胞比例與健康對照組無差;SLE活動期患者其漿細胞比例顯著高于健康對照組，采用VCR周期聯合CTX治療SLE 患者達到緩解期時，SLE患者的漿細胞比例下降，與健康對照組相比無差異，提示序貫使用VCR+CTX能降低SLE患者漿細胞及CD19+B細胞水平，能對B細胞亞群進行調整，達到治療目的。

4? Th17及調節性T細胞相關細胞因子

T細胞幾乎參與了人體的所有的免疫應答，根據T細胞在人體免疫應答中的不同功能，將其分為抑制性T細胞（supressor T lymphocyte，Ts/Tc/CD8+）和輔助性T細胞（helper T lymphocyte，Th/CD4+）。Th細胞根據分泌的細胞因子不同，又分為4個亞群：Th1、Th2、Th17和調節性T細胞[23]。

Th17細胞以產生IL-17為主要特征，IL-17是一種能誘導IL-1、IL-6、G-CSF和趨化因子的致炎細胞因子，在宿主防御和天然免疫中有特殊作用，在炎癥反應中對白細胞的趨化和活化有重要影響[24]。有研究表明[25]，在SLE的發病和病情發展中具有一定的作用和影響。劉娜等[26]研究發現SLE活動期患者IL-17蛋白水平和IL-17 mRNA的表達水平較SLE非活動期患者和正常對照組明顯升高，且均與SLEDAI評分呈正相關，提示SLE患者分泌IL-17 mRNA的水平與IL-17蛋白水平增高并且與SLE患者疾病活度相關。有研究證明在狼瘡腎炎患者中IL-17能誘導外周血單個核細胞產生抗ds-DNA抗體和抗Ig G抗體，呈劑量依賴性，并且抗IL-17抗體能夠完全阻斷這種作用，提示誘導IgG和抗ds-DNA抗體的大量生成是IL-17導致狼瘡腎炎的發病機制之一[27]。另外，有學者[28]指出，Th17細胞的過度激活以及Treg細功能受抑參與了SLE的發病。而序貫使用VCR和CTX可使SLE患者外周血Th17細胞百分數顯著下降、Treg細胞百分數顯著升高，且比單用CTX更有效地降低外周血Th17細胞百分數，提示降低Th17細胞的免疫激活作用以及提升Treg細胞的免疫抑制作用，是序貫使用VCR和CTX治療系統性紅斑狼瘡的作用機制之一。

綜上所述，序貫使用VCR+CTX通過細胞動力學原理、BAFF/BAFF-R系統、對B淋巴細胞亞群的調整、Th17及調節性T細胞相關細胞因子等方面機制發揮治療SLE的作用。該方案對于治療SLE療效顯著，價格適中，其具體機制有待進一步研究。

[參考文獻]

[1]? 葛均波，徐永健.內科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：815.

[2]? 張麗華，龐麗霞.環磷酰胺結合潑尼松應用于系統性紅斑狼瘡治療中的療效與安全性分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（15）：2924.

[3]? 路峰.環磷酰胺與潑尼松治療老年系統性紅斑狼瘡的臨床分析[J].臨床研究，2017，25（1）：51-52.

[4]? 鄭小東.環磷酰胺聯合潑尼松在系統性紅斑狼瘡治療中的療效及全性分析[J].世界最新醫學信息文摘，2017，17（71）：103.

[5]? 汪少瓊，殷建寶，栗洪波，等.糖皮質激素聯合小劑量環磷酰胺治療重癥系統性紅斑狼瘡的效果分析[J].中國衛生標準管理，2018，9（3）：91-92.

[6]? 寧曉然，張風肖，李芳，等.環磷酰胺聯合來氟米特序貫治療中重度系統性紅斑狼瘡的療效與安全性分析[J].臨床薈萃，2017，32（10）：865-868.

[7]? Balderas-Díaz Sara，Martínez M Pilar，Guerrero-Contreras G，et al.Using Actigraphy and mHealth Systems for an Objective Analysis of Sleep Quality on Systemic Lupus Erythematosus Patients[J].Methods of Information in Medicine，2017，56（2）：171-179.

[8]? 岳峰，崔麗敏，張珍，等.自擬狼瘡方聯合環磷酰胺對系統性紅斑狼瘡患者血清IL-4、s IL-2R水平的影響觀察[J].四川中醫，2019，37（1）：178-181.

[9]? 李學燕，于海鳳.長春新堿、環磷酰胺與甲基潑尼松龍三聯治療系統性紅斑狼瘡臨床分析[J].中國醫學工程，2014，22（7）：22-25.

[10]? 孫靜媛.內皮細胞與腹主動脈瘤發病機制的研究進展[J].疑難病雜志，2017，16（11）：1171-1174.

[11]? 王軍霞，陳嘉林.小劑量利妥昔單抗治療系統性紅斑狼瘡臨床應用進展[J].中華全科醫師雜志，2018，17（5）：406-409.

[12]? 葛風梅.B細胞激活因子在風濕性疾病中的研究進展[J].濱州醫學院學報，2017，40（1）：62-64，68.

[13]? 王濤，江超，李志軍.調節性B細胞與人類系統性紅斑狼瘡研究進展[J].中國免疫學雜志，2017，33（8）：1242-1245.

[14]? Merrill JT，Wallace DJ，Wax S，et al.Efficacy and Safety of Atacicept in Patients With Systemic Lupus Erythematosus： Results of a Twenty-Four-Week，Multicenter，Randomized，Double-Blind，Placebo-Controlled，Parallel-Arm，Phase IIb Study[J].Arthritis & Rheumatology ，2018，70（2）：266-276.

[15]? Merrill JT，Wallace DJ，Wax S，et al.Efficacy and Safety of Atacicept in Patients With Systemic Lupus Erythemat osus：Results of a Twenty-Four-Week，Multicenter，Randomized，Double-Blind，Placebo-Controlled[J].Parallel-Arm，Phase IIb Study，2018，70（2）：266-276.

[16]? 朱青青，吳冰冰，張莉莉，等.B細胞在系統性紅斑狼瘡發病機制中的作用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（3）：92-95.

[17]? 孫天水.B細胞活化因子/增殖誘導配體系統與系統性紅斑狼瘡的研究進展[J].中國全科醫學，2017，20（14）：1769-1773.

[18]? 劉小軍.長春新堿聯合低劑量環磷酰胺治療系統性紅斑狼瘡臨床評價及對BAFF和BAFF-R影響研究[D].太原：山西醫科大學，2011.

[19]? 李桂英，燕霞，余紅艷，等.長春新堿環磷酰胺序貫治療對狼瘡腎炎患者外周血B淋巴細胞活化因子表達的影響[J].臨床薈萃，2012，6（5）：933-936.

[20]? 朱麗，何嵐，等.調節性B細胞與系統性紅斑狼瘡[J].中華臨床免疫和變態反應雜志，2017，11（1）：37-41.

[21]? 武曉燕，張升校，馬小雯，等.系統性紅斑狼瘡感染患者外周血淋巴細胞亞群分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（3）：369-370.

[22]? 丁麗娟，李小峰，羅靜，等.長春新堿周期聯合環磷酰胺對系統性紅斑狼瘡患者B 細胞亞型的影響[J].中國藥物與臨床，2013，13（7）：874-876.

[23]? 劉軍連，王曉菲，徐冰心，等.自身免疫性慢性蕁麻疹患者外周血T淋巴細胞亞群檢測和比例分析[J].細胞與分子免疫學雜志，2017，33（1）：96-99.

[24]? 張力力，孫鈾.白細胞介素17在類風濕關節炎中的致炎作用及靶向治療進展[J].醫學綜述，2017，23（10）：1873-1876，1882.

[25]? 曾麗華，岳銳，龍欣欣，等.系統性紅斑狼瘡患者外周血IL-17～+ T淋巴細胞的表達及其與疾病活動性的關系[J].廣東醫學，2018，39（7）：1008-1012.

[26]? 劉娜，肖會，徐建華，等.類風濕關節炎系統損害及疾病活動與血清IL-6、IL-17的相關性研究[J].安徽醫科大學學報，2017，52（4）：566-570.

[27]? 宋睿，葉萍，陳曉翔.IgG型、IgM型及IgA型抗ds-DNA抗體與SLE的相關性[J].檢驗醫學，2018，33（11）：10-15.

[28]? 賈慧宇，程光慧.Th17細胞與Treg細胞及相關細胞因子在SLE患者外周血中的表達及意義[J].河北醫學，2018，24（8）：1277-1281.

（收稿日期：2020-02-03）