顱內壓監測在雙額葉挫裂傷中的臨床應用價值分析

劉進良，黃培昆

(福建省惠安縣醫院神經外科，福建 惠安 362100)

雙額葉挫裂傷是臨床常見的一種閉合性顱腦損傷，多由枕后部著力減速性對沖傷所致，損傷多位于前額底部和額葉內側面，具有病情兇險、病情進展快等特點，患者若得不到及時有效治療隨著病情進展可導致腦水腫、血腫、顱內壓升高、中央型腦疝等，嚴重威脅患者生命[1-2]。隨著顱內壓升高額葉突破骨性結構，壓迫腦中線結構，并沿腦中軸線下移，可導致患者瞳孔、呼吸和意識發生異常改變[3]，因此在雙額葉挫裂傷患者治療過程中持續監測顱內壓對于評估患者病情，指導臨床治療，改善患者預后具有重要意義。為進一步探討顱內壓監測在雙額葉挫裂傷中的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2014年10月～2018年12月間收治的63例雙額葉挫裂傷患者，所有患者入院后均行頭顱CT明確診斷，患者有挫裂傷灶逐漸擴大及腦水腫加重趨勢。排除雙側瞳孔散大、合并復合傷以及可能引起顱內壓升高的其他疾病。所有患者入院后均簽署入院病情知情同意書。根據治療過程中是否采用顱內壓監測將患者分為觀察組(n=46)與對照組(n=17)，觀察組男25例，女21例，年齡21～78歲，平均(46.7±2.4)歲；受傷至就診時間為1～12 h，平均(7.1±1.2)h；格拉斯哥評分(GCS)3～15分，平均(7.5±1.6)分；受傷原因：車禍傷34例，高空墜落傷8例，撞擊傷4例；對照組男9例，女8例，年齡24～79歲，平均(46.2±2.8)歲；受傷至就診時間為2～16 h，平均(7.5±0.8)h；格拉斯哥評分(GCS)3～15分，平均(7.7±1.2)分；受傷原因：車禍傷13例，高空墜落傷3例，撞擊傷1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對照組患者入院后給予常規呼吸支持、吸氧、維持水電解質平衡、營養支持等治療，必要時行呼吸機輔助通氣、使用鎮靜劑及鎮痛劑治療，并做好手術治療準備，根據患者臨床表現及影像結果等具體情況判斷是否行手術治療，手術術式為腦挫傷灶清除術必要時聯合行去骨瓣減壓術，并對患者實施有效的護理。觀察組患者在常規治療基礎上給予行顱內壓監測探頭植入進行持續顱內壓監測，監測時間3～10 d，使用法國索菲薩SOPHYSA顱內壓監護儀，根據患者具體情況選用腦室型探頭、腦實質型探頭、硬膜下型探頭。腦室型探頭一般置入右側腦室額角，對于單額葉挫裂傷，且中線移位明顯者將探頭置入病灶同側腦室內，雙側病灶者則將探頭置入右側，腦實質型探頭對于單側病變、同側腦室受壓移位明顯者采用腦實質探頭，硬膜下型探頭主要用于去骨瓣減壓術中置入。監測過程常規予咪達唑侖鎮靜、舒芬太尼鎮痛處理，保持呼吸道通暢，維持水電解質平衡，預防外傷性癲癇，避免高熱；避免過度換氣，腦室型顱內壓監測予引流管懸吊側腦室上10 cm間斷開放引流腦脊液。詳細記錄顱內壓數值，根據顱內壓情況選擇合適的治療方法。患者顱內壓20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下，予一般常規處理；顱內壓達到 20 mm Hg，持續5 min以上，則頭高30°位，應用甘露醇、高滲鹽水、白蛋白、呋塞米脫水利尿降顱壓治療，并復查頭顱CT平掃；對于顱內壓無明顯下降者每隔1/2 h釋放一次腦脊液，若顱內壓仍持續上升，達到30 mm Hg，持續15 min以上，以上方法無效，則應行腦挫傷灶清除術必要時聯合行去骨瓣減壓術治療。

1.3觀察指標:治療后對所有患者均進行1年的定期隨訪復查，觀察并記錄兩組患者預后情況，采用格拉斯哥預后量表(GOS)對患者預后進行評價[4]：評分為5分表明恢復良好；評分為4分表明輕度殘疾；評分為3分表明重度殘疾；評分為2分表明植物生存；評分1分為死亡。記錄兩組患者并發癥發生情況。同時觀察并記錄觀察組中不同顱內壓患者的預后及并發癥發生情況。

2 結果

2.1兩組患者治療、預后及并發癥比較:觀察組患者手術治療率為37.0%(17/46)，顯著低于對照組患者的58.8%(10/17)，組間差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后恢復良好率顯著高于對照組患者，組間差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者并發癥發生率之間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無死亡病例。見表1、表2。

表1 兩組患者預后情況比較[例(%)]

組別例數恢復良好輕度殘疾重度殘疾植物狀態死亡觀察組4630(65.2)①8(17.4)①5(10.9)①3(6.5)①0對照組178(47.1)4(23.5)3(17.6)2(11.8)0

注：與對照組比較，①P<0.05

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

組別例數顱內感染肺部感染腦積水硬膜下積液總發生率觀察組461(2.2)3(6.5)2(4.3)3(6.5)9(19.6)①對照組171(5.9)1(5.9)01(5.9)3(17.6)

注：與對照組比較，①P>0.05

2.2不同顱內壓患者預后及并發癥比較：見表3。顱內壓≤40 mm Hg組患者恢復良好率顯著高于顱內壓>40 mm Hg組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，不同顱內壓值患者并發癥發生率之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 觀察組不同顱內壓患者預后情況比較[例(%)]

顱內壓例數恢復良好輕度殘疾重度殘疾植物狀態死亡≤40 mm Hg2417(70.8)4(16.7)2(8.3)1(4.2)041～60 mm Hg137(53.8)①3(23.1)① 2(15.4)①1(7.7)①0>60 mm Hg95(55.5)①1(11.1)①2(22.2)①1(11.1)①0

注：與≤40 mm Hg組比較，①P<0.05

表4 觀察組不同顱內壓患者并發癥發生情況比較[例(%)]

顱內壓例數顱內感染肺部感染腦積水硬膜下積液總并發癥≤40 mm Hg2403(12.5)01(4.2)4(16.7)41～60 mm Hg1301(7.7)1(7.7)1(7.7)3(23.1)>60 mm Hg901(11.1)01(11.1)2(22.2)

注：三組間各項比較，P>0.05

3 討論

額葉挫裂傷目前的臨床發病率較高，患者早期意識障礙癥狀并不明顯，早期首次頭顱CT僅僅表現為散在點狀挫裂傷，隨后數小時內至2～3 d受損病灶才逐漸顯現擴大，個別進展迅速，隨著腦組織損傷面積增大，腦水腫的發生率與腦損傷程度較高，患者可在短時間內出現昏迷、瞳孔散大、呼吸節律改變[5]，進而威脅患者生命。雙額葉挫裂傷可導致顱內壓力升高，形成向下的作用力可順大腦中軸形成壓力梯度，壓迫腦中線結構，腦脊液循環受阻，腦水腫使側裂靜脈回流受壓，最終導致中央型腦疝形成[6]。因此，顱內壓是反應額葉挫裂傷病情發展的一個重要指標[7]，臨床治療過程中應密切持續監測患者顱內壓情況，以更好地指導臨床治療，改善患者預后。目前顱內壓監測在顱腦損傷患者的臨床治療中得到了廣泛應用，該技術可以比較及時、準確反映顱內壓力變化情況，及早發現腦疝前期變化，為藥物治療和手術治療提供可靠依據。本研究結果表明：顱內壓監測在額葉挫裂傷的臨床治療中具有重要的應用價值，可為病情評估及治療提供重要依據，進而改善患者預后。此外，隨著顱內壓的升高，提示患者預后不良，這與程潔的研究[8]結果一致。

顱內壓監測技術不僅可以及時了解顱內壓情況，腦室型監測探頭還可以同時進行腦脊液引流，降低顱內壓的同時提供動態顱內壓變化數值，該技術在中-重型顱腦損傷合并額葉腦挫裂傷臨界顱內高壓患者治療的階梯性顱內壓控制管理中具有關鍵作用[9]，使很大一部分患者避免了開顱手術治療。此外通過顱內壓監測還能夠在指導臨床合理用藥、降低甘露醇的使用時間、把握準確的使用時機起決定性作用[10]。臨床醫師可根據顱內壓動態變化情況及時調整臨床治療方案，確保疾病治療的針對性和目的性，以提高臨床治療效果。