弓狀線變異在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中的臨床意義

王友華

(廣東醫科大學茶山醫院普通外科，廣東 東莞 523380)

由于傳統疝修補術切口大、張力大以及復發率高，治療效果不理想，隨著臨床不斷改進疝修補術，逐漸發展為腹膜外無張力修補術，所以微創手術近年來受到廣泛使用。在治療腹股溝疝中采用腹腔鏡聯合完全腹膜外疝修補術治療，可達到預期效果[1-2]。該手術雖然能夠降低術后并發癥發生率，但是操作空間狹窄，為減少血管損傷、腹膜損傷的情況，需要拓寬腹膜前間隙，以減少手術出血量[3]。拓寬與創建腹膜前間隙需要充分了解患者的腹股溝解剖結構，以保證手術的成功率。目前已有大部分研究表明腹股溝后間隙、恥骨后間隙等解剖標志對腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的作用，而關于弓狀線異常對該手術影響的相關研究較少，本文就此選擇2017年4月～2019年4月本院治療的腹股溝疝100例患者進行探究，分析弓狀線對腹腔鏡腹膜外疝修補術的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2017年4月～2019年4月本院治療的腹股溝疝100例患者作為研究對象，所有患者自愿參與研究，并簽下研究知情協議書，該研究通過我院倫理委員會審核批準。入組標準：符合中華疝學會指南腹股溝疝診斷標準；研究前未行下腹部手術史；原發性腹股溝疝；符合手術適應證。排除標準：合并惡性腫瘤患者；伴精神性疾病患者；符合手術禁忌證；中途退出研究患者；存在臟器功能障礙患者。所有患者中，男72例，女28例；年齡43～76歲，平均(64.22±6.97)歲；疾病類型：Ⅱ型 26例，Ⅲ型74例；右側疝57例(合并股疝5例)，左側疝43例；斜疝 60 例，直疝 40例；平均身體質量指數(BMI)16.71～32.16 kg/m2，平均(23.71±5.41) kg/m2。

1.2方法：測量所有患者髂前上棘至恥骨的距離、臍與恥骨聯合上緣距離：首先切開患者患側皮下、腹直肌前鞘，可從臍部距中線2 cm左右建立切口，腹直肌至后鞘進行分離，由腹直肌后鞘開始采用自制氣囊擴張法進行擴張分離；其次，取用10 mm套管放置切口，將5 mm套管分別放置在臍與恥骨聯合上緣中點、臍緣下。通過腹腔鏡觀察弓狀線、腹直肌后鞘的形態與位置，腹直肌至后鞘采用穿刺針垂直刺入，確定弓狀線的位置，并于批復表明測量與弓狀線至臍部的距離。

采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補術創建腹膜前操作空間，針對低位、多條弓狀線患者，因位置低導致腹膜前空間狹小，應對弓狀線外側緣進行反向切開，從而擴張手術視野。對于無弓狀線患者，切開腹直肌后鞘，直接進入腹膜前間隙，對Bogros間隙、Retzius間隙進行分離，游離疝囊，并處理精索壁化，放置補片。

1.3觀察指標：采用視覺模擬評分法(VAS)評分評價各組患者手術難度與清晰度。手術清晰度：>8分為優；6～8為良；3～5分為可；0～2分為差。手術難度：>8分為容易；6～8為較易；3～5分為較難；0～2分為困難。觀察與比較各組患者血腫、腹膜損傷、手術中轉、切口感染、復發情況等并發癥。

2 結果

2.1各組手術時間、難易度與清晰度比較：通過測量所有患者(100例)臍至弓狀線距離，可知高位組6例(6.00%)，經典組57例(57.00%)，低位組14例(14.00%)，多條弓狀線組20例(20.00%)，無弓狀線組3例(3.00%)。在比較手術時間、手術難易度與清晰度中，高位組與經典組差異無統計學意義(P>0.05)，低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組與經典組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

因素經典組(n=57)高位組 (n=6)低位組(n=14)多條組(n=20)無弓狀線組(n=3)t值手術難易度8.12±0.248.08±0.426.10±0.32①4.23±0.31①1.58±0.24①12.79/26.01/37.31手術清晰度8.30±0.518.24±0.375.45±0.53①4.16±0.46①1.17±0.02①11.66/19.59/79.36手術時間100.71±6.12117.74±5.36①163.16±7.54①163.94±5.72①184.22±6.32①4.92/16.57/21.83/18.48

注：與經典組比較，①P<0.05

2.2各組手術并發癥發生率以及復發率比較：在比較中轉手術發生率、血腫發生率、腹膜損傷率中，經典組低于低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組(P<0.05)，在比較疼痛發生率、切口感染發生率、復發率中，經典組與三組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組比較并發癥發生率與復發率[例(%)]

項目經典組(57)高位組 (6)低位組(14)多條組(20)無弓狀線組(3)χ2值血腫3(5.26)04(28.57)①4(20.00)①06.87/3.89切口感染00000中轉手術04(66.67)①4(28.57)①4(20.00)①1(33.33)①40.57/17.25/12.02/19.32腹膜損傷7(12.28)1(16.67)11(78.57)①14(70.00)①2(66.67)①26.09/24.86/6.61/慢性疼痛1(1.75)1(16.67)000復發00000腹壁下血管損傷7(12.28)1(16.67)6(42.86)①8(40.00)①2(66.67)①7.02/7.25/6.61

注：與經典組比較，①P<0.05

3 討論

腹股溝疝是一種腹內壓力增高、腹壁肌肉強度降低導致腹股溝區域缺損并向體表突出的腫塊。腹股溝疝具有可復性，出現于患者站立、行走以及運動時，常規情況下無不適癥狀，部分患者可出現牽涉痛、局部脹痛，隨著腫塊的體積不斷增大，該腫塊可從腹股溝降至陰唇或陰囊內，導致患者勞動、行走不便[4-5]。腹股溝疝的治療主要選擇手術或藥物保守治療，但如果回納形成嵌頓，患者可出現腸梗阻，甚至腸穿孔、壞死，甚至導致患者死亡。因此需要對患者積極治療，以提高患者的生命質量。

手術治療是臨床治療成人腹股溝疝的可靠方法，能夠減少復發情況，目前無張力疝修補術為大多數患者的選擇。該手術分為開放式與腹腔鏡式，開放式手術創傷性較高，容易引起多種術后并發癥，所以腹腔鏡手術能夠彌補該手術的不足，但是腹腔鏡完全腹膜外疝修補術受到空間限制，容易損傷腹膜組織[6]。因此需要拓寬腹膜前空間，這要求醫師充分熟悉腹腔解剖結構，有利于手術能夠高效、安全開展。臨床研究報道許多關于腹腔鏡下“疼痛三角”、死亡冠以及恥骨梳韌帶等解剖標志對腹腔鏡手術的影響，但針對弓狀線無深入探究。因此本文對弓狀線在腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術的影響進行探討，結果表明100例患者中高位組6例(6.00%)，經典組57例(57.00%)，低位組14例(14.00%)，多條弓狀線組20例(20.00%)，無弓狀線組3例(3.00%)。在比較手術時間、手術難易度與清晰度中，高位組與經典組無統計學差異(P>0.05)，低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組與經典組比較(P<0.05)。由此說明高危組的變異對手術無顯著影響，而其余3組弓狀線變異則會延緩手術時間，同時降低手術清晰度，升高手術操作難度。弓狀線是人體解剖結構中腹直肌鞘后缺失所產生的弓狀游離緣，因低弓狀線與多條弓狀線不利于腹股溝手術的建立，影響間隙分離，無法找到入口，從而使手術操作者無從下手，同時在狹小空間進行分離可造成腹膜破損。相反，高位組與經典組弓狀線至臍部距離平均為3 cm左右，從而能夠具有較好的手術操作視野，降低手術難度，同時能夠減少對組織損傷的情況，但是高位組患者腹直肌后鞘缺失，導致手術中放置穿刺器，容易對腹膜產生影響，進而中轉手術。本研究結果顯示，在比較中轉手術發生率、血腫發生率、腹壁下血管損傷率、腹膜損傷率中，經典組低于低位組、無弓狀線組、多條弓狀線組(P<0.05)，在比較疼痛發生率、切口感染發生率、復發率中，經典組與三組比較無統計學差異(P>0.05)，這說明腹膜下血管損傷、腹膜損傷、血腫與低位、多條組以及無弓狀線變異有關，由于出血部位主要集中于腹直肌近內環，可能在分離過程中損傷小分支血管，從而導致該部位出血，同時出血量大可影響手術視野。此外，低位弓狀線的變異需要切開弓狀線外側下緣擴大腹膜前間隙操作空間，也可導致血腫、腹壁下血管損傷。

綜上所述，弓狀線變異可影響腹腔鏡完全腹膜外疝修補術的治療效果，其不僅降低手術清晰度，還可提高手術難度，增加手術并發癥。對此，專科醫師需要對其進行充分了解，才可有效提高手術的安全與治療效果。