長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯合復方倍他米松注射液治療增生性瘢痕的療效觀察

李璟蓉，趙 瑞，郭云龍，羅佩瑜，王 玉

(廣州市第一人民醫院南沙醫院皮膚科，廣東 廣州 511457)

皮膚軟組織在受到創傷后不可避免產生瘢痕，此過程屬于創面愈合過程中的正常生理現象[1]。但在創面愈合過程中，一旦出現過度增生，創面部位便會形成增生性瘢痕，增生性瘢痕屬于病理性瘢痕，是皮膚組織內的成纖維細胞及膠原合成的過度增加所致，血管的增生與擴張不斷為其提供物質基礎，其臨床特征以紅色瘢痕為主[2-3]。常見于外傷、手術后等，發生率較高，尤其是額面部損傷，如未及時干預，嚴重影響患者正常生理功能及外觀形象，給患者造成一定心理負擔，影響生活質量[4-5]。

激光技術在治療瘢痕方面取得了重要進展，如Nd：YAG激光、脈沖染料激光以及點陣激光等[6-7]，但單一治療手段仍然存在一定局限性，實踐證明，多種治療方法聯合應用是治療瘢痕的主要手段。基于此，筆者選取收治的76例增生性瘢痕患者作為研究對象，采用長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯合復方倍他米松注射液局部注射治療，觀察臨床療效及安全性。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年9月～2019年12月我科收治的76例增生性瘢痕患者作為研究對象。納入標準：符合增生性瘢痕的診斷標準[8]，VSS評分7～12分；年齡>18歲，自愿參與本次研究。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；近1個月內皮膚有接觸日光或者曬日光浴；近半年使用過糖皮質激素類藥物；近3個月內服用光敏感藥物(如四環素，可增加光敏感性的草藥等)；近6個月內服用維A酸類藥物；嚴重感染性疾病；結核；消化系統潰瘍；糖尿病；精神障礙；皮膚腫瘤；瘢痕疙瘩；治療部位任何炎性反應皮膚情況(如未愈合的傷口、濕疹、活躍期的單純皰疹等)。納入對象中，增生性瘢痕共計126塊，主要位置為胸部、四肢、腹部、面部為主。單發性瘢痕者46例，多發性瘢痕者30例。線狀瘢痕長度為0.5～12 cm，點狀瘢痕直徑0.5～1.0 cm。利用隨機數字分組法，將患者隨機分為觀察組與對照組各38例。觀察組男19例，女19例，年齡20～59歲，平均(34.03±10.21)歲，病程6個月～10年，平均(4.53±2.45)年；對照組男20例，女18例，年齡19～55歲，平均(33.39±9.70)歲，病程10個月～9年，平均(4.37±2.05)年。兩組患者性別、年齡、病程、VSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會同意，并向患者交代治療方法及相關不良反應，患者同意并簽署知情同意書。

1.2設備：以色列Alma公司輝煌激光光子工作站，LP1064nm Nd:YAG激光手具，波長：1 064 nm，能量范圍：30～150 J/cm2，脈寬：12,15,45 ms，單脈沖，光斑直徑2 mm、6 mm，頻率1 Hz。

1.3治療方法：對照組：皮損處常規清潔消毒，注射器抽取適量復方倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140160)，用2%鹽酸利多卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147)1∶1稀釋后在瘢痕基底部皮損多點位進針，緩慢推注，直至注射位置瘢痕完全變白，邊界超出皮膚1 mm。如瘢痕數量多、尺寸大可以采取分區交替注射，每次給藥劑量(復方倍他米松注射液)不高于1 ml，每次用藥間隔1個月，共治療4次。

觀察組：在復方倍他米松皮損內局部注射2周后行長脈沖Nd：YAG 1 064 nm激光治療。對皮膚常規清潔消毒后，無需局部麻醉及涂抹凝膠，依據皮膚類型、皮損類型采用長脈沖Nd：YAG 1 064 nm激光選擇激光能量密度(40-100 J/cm2)、脈寬：15 ms，光斑直徑6 mm，頻率1 Hz進行治療。治療時治療頭輕觸皮損表面，采用多光斑治療，光斑重疊不超過10%，治療終點以皮膚輕度變灰白、血管消失為準。激光治療后局部冷噴30 min。在創面均勻涂抹莫匹羅星軟膏，3次/d，共計7 d，囑患者避免搔抓局部，防止感染，勿進食辛辣刺激性食物，勿飲酒，防曬，1個月后復診，共治療4次。

1.4療效評價

1.4.1VSS評分：本研究應用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar，VSS)對患者治療區域瘢痕狀況進行評價[9-10]，評價內容包括瘢痕的厚度、色澤、硬度以及血管分布情況，該表格內容全面，操作較為簡便。對患者治療前、治療后的瘢痕情況進行評分。

1.4.2療效評定標準[9-10]：采用雙盲法，兩位皮膚科醫生依據以下標準判斷療效。痊愈：經過治療，瘢痕的VSS評分降低≥90%；顯效：經過治療，瘢痕的VSS評分降低60%～89%；好轉：經過治療，瘢痕的VSS評分降低20%～59%；無效：經過治療，瘢痕的VSS評分降低≤19%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+好轉例數)/總例數×100%。在整個治療期間及治療后對患者進行隨訪，詢問患者有無任何不良反應。

2 結果

2.1兩組患者臨床VSS評分對比情況：治療前，兩組患者的VSS評分對比未見明顯差異，治療后兩組VSS評分均顯著降低，觀察組 VSS評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(t=-2.46，P<0.05)。見表1。

分組例數VSS評分治療前治療后研究組388.41±0.752.03±0.27對照組38 8.39±0.814.45±0.54t值0.1124.70P值<0.05<0.05

2.2兩組患者臨床療效對比情況：經過治療，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果對比[例(%)]

組別例數痊愈顯效好轉無效總有效觀察組3813(34.21)12(31.58)10(26.32)3(7.89)35(92.11)對照組384(10.53)8(21.05)15(39.47)11(28.95)27(71.05)χ2值5.60P值<0.05

2.3不良反應：治療后，觀察組出現淺表水皰1例，出現一過性紅斑水腫2例，出現色素沉著2例，出現皮膚輕度萎縮1例，出現月經不調1例；對照組出現色素沉著1例，毛細血管擴張3例，出現毛囊炎1例，出現月經不調1例。兩組不良反應均較輕微，停藥后逐漸恢復，未影響后續治療。兩組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(χ2=0.09，P>0.05)。

3 討論

瘢痕是人體創傷修復必然的結果，愈合形式從其形態和轉歸方面分為普通瘢痕與病理性瘢痕[11-12]。增生性瘢痕屬于病理性瘢痕的一種，又稱為肥厚性瘢痕，其發生發展與成纖維細胞的過度增殖存在密切關聯[13-14]。對于病理性瘢痕，傳統治療方法包括：手術治療、藥物治療以及物理療法等。糖皮質激素能夠顯著抑制成纖維細胞正常生理過程，降低其生長繁殖的程度，加速基質膠原降解和失活，是治療病理性瘢痕的主要藥物。復方倍他米松為二丙酸倍他米松和倍他米松的復方制劑，兼具快速吸收及長效釋放的雙重優點，2～4周給藥一次便可達到有效治療藥物濃度[15]。研究發現，倍他米松具有減慢炎性反應因子產生與遷移，阻滯瘢痕生長所必需的血管擴張癥狀，切斷瘢痕組織氧氣和能量供給，使其凋亡[16]。

毛細血管增生和擴張是增生性瘢痕的重要特征，大量的微血管及豐富的微循環為成纖維細胞增殖和膠原合成提供物質基礎[17]，因此，使用封閉血管的激光治療瘢痕是可行的，近年來激光已成為臨床治療病理性瘢痕的重要手段。目前，長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光在治療皮膚血管性疾病方面療效顯著，已有研究報道長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光治療增生性瘢痕療效確切[18]。長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光可封閉瘢痕組織內的血管，導致組織缺氧和營養，從而抑制瘢痕；同時封閉血管可減少成纖維細胞來源，降低成纖維細胞數量并減少膠原分泌；此外，長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光亦可抑制瘢痕內膠原增生，促進膠原重塑。長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光還具有穿透力深、皮膚傷害小的優勢，除少見輕微水皰外未見明顯副作用，安全性較高[19]。

本研究中，兩組患者治療前其VSS評分相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組患者瘢痕的厚度、色澤、硬度以及血管數量明顯降低，觀察組和對照組的VSS評分均降低，觀察組 VSS評分顯著低于對照組，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，故長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯合復方倍他米松注射液治療增生性瘢痕療效明顯增強；且二者的不良反應對比未見明顯差異，即聯合治療不會增加不良反應的發生率。聯合治療可降低單一激光的能量密度，減少局部注射的激素用量，減少單純激光和糖皮質激素局部注射的不良反應發生率，并可增強單純長脈沖Nd：YAG激光對瘢痕硬度及軟化的療效。筆者發現聯合治療對于顏色鮮紅，血管豐富，病程短的增生性瘢痕效果更佳，建議早期干預增生性瘢痕。在治療前應依據皮膚類型，皮損類型(瘢痕的厚度，顏色，血管的粗細等)、部位進行皮膚測試，根據測試結果個體化設定能量參數，并適當降低能量密度，治療終點為病灶變為灰白、血管消失，并避免光斑重疊，可減少治療后紅腫，水皰及瘢痕的發生率。

綜上所述，對于增生性瘢痕，長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光聯合復方倍他米松注射液局部注射序貫治療可產生協同作用，共同抑制瘢痕，可減少治療次數，縮短病程，療效高，安全性好，值得臨床推廣運用。