腹腔鏡下直腸癌D3淋巴結清掃聯合盆底自主神經保留術的療效及安全性分析

吳炳宏

(北大醫療潞安醫院普外科,山西 長治 046204)

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來隨著發病率上升，引起了人們的關注和重視[1]。手術是臨床治療直腸癌的主要方式，對于有淋巴結轉移的患者，一般要求行D3淋巴結清掃，降低直腸癌復發率[2]。但研究發現[3]，D3淋巴結清掃容易損傷患者盆底自主神經，導致患者排尿和性功能障礙。因此如何在行D3淋巴結清掃的同時保護患者盆底自主神經功能是關鍵。目前腹腔鏡技術在直腸癌手術中凸顯著重要作用，其創傷小，恢復快，雖然增加了手術時間但聯合盆底自主神經保留術治療，效果較好[4]。本文對我院直腸癌患者進行腹腔鏡下D3淋巴結清掃聯合盆底自主神經保留術治療，觀察其治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年11月～2017年12月期間我院收治的86例直腸癌患者作為研究對象。納入標準：①經病理檢查和診斷符合直腸癌診斷標準[5]的患者；②所有患者均由同一組醫師進行手術；③均自愿參加本次研究并簽字同意的患者；④初發直腸癌的患者；⑤均未行術前新輔助放化療。排除標準：①排除術前存在排尿功能或性功能障礙的患者；②排除合并其他惡性腫瘤的患者；③排除復發性直腸癌患者；④排除預計生存期不足1年的患者。按隨機排列表法分為腹腔鏡組和開腹組，兩組各43例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較

組別例數性別[例(%)]男性女性平均年齡(x±s,歲)Dukes分期(例)BC1C2腫瘤部位(例)中段下段病理分型(例)低中高腹腔鏡組4326(60.47)17(39.53)52.2±4.4161017261712229開腹組4325(58.14)18(47.86)52.5±4.31512162914122110P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2方法：腹腔鏡組采用腹腔鏡下D3淋巴結清掃聯合盆底自主神經保留術治療，患者取膀胱截石位，于臍下緣做10 mm切口，置入10 mm Trocar進腹觀察，CO2氣腹，壓力設為11～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。確定腫瘤大小、位置，擬定手術方案。于麥氏點做12 mm大小切口，對稱右邊做5 mm大小切口，分別于兩切口置入12 mm、5 mm Trocar。左鎖骨中線與臍平行線的交點做5 mm切口，對稱部位做5 mm切口，分別置入5 mm、5 mm Trocar。按全直腸系膜切除原則對患者進行腫瘤切除。超聲刀對組織、粘連進行分離，顯露腸系膜下動脈，在根部以上2 cm位置清掃淋巴結和脂肪組織，再根據直腸腫瘤位置選擇Miles或Dixon方式完成手術。

開腹組患者術前準備及麻醉同腹腔鏡組。取下腹正中切口，常規進腹后順序探查，根據腫瘤大小、位置擬定手術方案。腫瘤切除和淋巴結清掃同腹腔鏡組。

1.3觀察指標：觀察兩組患者手術相關指標、排尿及性功能評分以及并發癥情況。手術相關指標包括手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間以及淋巴結清掃個數。采用國際前列腺癥狀評分(IPSS)、國際勃起功能自測量表-5(IIEF-5)評估男性患者排尿功能及性功能情況。IPSS評分總分30分，分值越高，排尿越困難[6]。IIEF-5評分總分60分，分值越低，性功能障礙越嚴重[7]。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較：腹腔鏡組手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，肛門排氣時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組淋巴結清掃個數差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數手術時間(min)術中出血量(ml)肛門排氣時間(d)住院時間(d)淋巴結清掃個數(個)開腹組43158.46±37.12252.69±64.174.24±1.0212.47±2.2521.92±5.63腹腔鏡組43208.62±42.35126.83±51.362.96±0.848.92±1.3622.13±5.68t值5.84110.0416.3528.8540.172P值<0.05<0.05<0.05<0.05>0.05

2.2兩組排尿及性功能評分比較：治療前兩組男性患者IPSS、IIEF-5評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組男性患者IPSS、IIEF-5評分明顯優于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組并發癥比較：并發癥包括出血、感染、腸梗阻、腸粘連以及吻合口瘺。腹腔鏡組腸梗阻、腸粘連發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；并發癥發生率兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

組別例數IPSS治療前治療后IIEF-5治療前治療后開腹組255.6±1.27.4±1.649.3±3.741.2±3.4腹腔鏡組265.8±1.57.5±1.849.2±3.540.9±3.3t值0.5240.2090.0990.320P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表4 兩組患者并發癥情況對比[例(%)]

組別例數出血感染腸梗阻腸粘連吻合口瘺開腹組431(2.33)3(6.98)6(13.95)5(11.63)1(2.33)腹腔鏡組431(2.33)1(2.33)2(4.65)1(2.33)0χ2值0.0002.4365.1276.6602.357P值>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05

3 討論

手術是目前臨床治療直腸癌的主要方式，可提高患者的生存率[8]。但由于D3淋巴結清掃范圍廣，容易損傷盆底自主神經，對男性患者影響極大[9]，本文對我院直腸癌行D3淋巴結清掃聯合盆底自主神經保留術患者進行腹腔鏡手術治療，結果顯示，腹腔鏡組患者僅手術時間上長于對照組，而術中出血量、肛門排氣時間及住院時間均優于開腹組，且淋巴結清掃個數與開腹組無差異，提示腹腔鏡手術對直腸癌患者也能達到良好效果，且縮短了住院時間。觀察男性患者排尿及性功能時發現，兩組男性患者排尿及性功能均有明顯改善，且對比無差異，提示腹腔鏡組患者治療對患者盆底自主神經具有一定保護作用[10]。在觀察兩組并發癥時發現，腹腔鏡組患者腸梗阻、腸粘連發生率明顯低于對照組，提示腹腔鏡操作過程中對患者損傷更小，并發癥更少，與目前研究[11]結果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡D3淋巴結清掃聯合盆底自主神經保留術治療直腸癌效果顯著，雖然時間長于傳統手術，但患者預后較好，并發癥少，安全性高，值得臨床應用及推廣。