神經外科重癥患者早期營養支持效果分析

鄭艷會，牛 俠，相彩霞，陳秀梅

(首都醫科大學密云教學醫院重癥醫學科，北京 101500)

神經外科重癥患者早期因應激導致分解代謝增強，嚴重的促炎反應，胰島素抵抗等，能源消耗可能增加到通常值的200%，導致營養需求增加[1]。同時患者多合并有進食障礙及胃腸動力差等因素，可耐受完全腸內營養(TEN)患者不足20%[2-3]，臨床上常出現一定比例和程度的EN不耐受,達不到目標喂養量[4]。因目前缺乏大型RCT研究，臨床主要有兩種對立策略，早期補充性腸外營養主張在入ICU的最初幾天啟動，以預防營養不良。另一種則基于腸外營養可能增加感染風險的考慮，建議在7 d以后啟動，并在不同的指南中都有所體現[5-7]，為此，筆者進行此研究擬探討神經外科重癥患者適宜的營養治療方案?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年7月～2018年7月，在我院ICU治療的80例神經外科重癥患者，治療期間有2例放棄治療未列入研究，其中單純顱腦損傷36例和高血壓腦出血38例，腦動脈瘤和腦血管畸形導致出血共4例，其中男46例，女32例，年齡35～70歲，平均(58.17±9.21)歲，體重指數(BMI)：(26.74±2.84)kg/m2，APACHEⅡ評分20.58±3.07，GCS評分6.55±1.01。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①符合重型顱腦損傷診斷標準[8]或腦出血符合開顱指征[9]，均為受傷或發病至首診時間≤6 h，傷后生存時間>14 d；②APACHEⅡ評分>15分，GCS評分為3～8分,有效的復蘇及組織灌注充分。排除標準：①合并其他部位嚴重多發傷患者；②有原發性心臟病、嚴重肝腎功能損害、有消化系統、免疫系統及血液系統疾病的患者；③排除既往有糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、低蛋白血癥等內分泌或代謝性疾病患者。

1.2治療分組:按照隨機數字表方法將患者分為早期腸內聯合腸外營養 (ECN)組和延遲補充性腸外營養(SPN)組，每組39例患者。本試驗方案經我院倫理委員會批準，告知患者及家屬并簽訂知情同意書。

1.3營養方案

1.3.1兩組EN方案:所有患者均在術后24 h內開始EN營養支持治療，同時監測血糖，應用胰島素調控血糖維持在8～10 mmol/L。采用碳水化合物和脂肪雙能源供給[糖脂比為(70%～60%)：(30%～40%)]，脂肪供給量一般為1.0 g/(kg·d)，蛋白質為1.2～2.0 g/(kg·d)(為理想體重)，應用復爾凱英復特EN輸注泵，持續泵入腸內營養液。具體操作流程如下，營養液為紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，短肽型EN制劑百普力(國藥準字H20010285)，整蛋白型EN制劑能全力(國藥準字 H20030011)，初始應用百普力25 ml/h，每隔4 h監測一次胃內殘留量(GRV)，監測GRV小于200ml，滴注速度逐步提升至 75 ml/h，GRV在200～300 ml之間，繼續維持原劑量滴注，加用胃腸動力藥物，GRV>300 ml時劑量減半，加用胃腸動力藥，并更換為鼻腸管，采用超聲指導下經鼻盲插復爾凱(荷蘭紐迪希亞制藥有限公司，CH10-145) 鼻空腸螺旋營養管，24 h后行床旁X線確定營養管的尖端位置，以尖端達到幽門下小腸為置管成功。治療過程中根據胃腸道功能及耐受情況，逐步減少腸外營養，直至過渡為完全腸內營養。期間若發生堵管、誤吸等不良事件時暫停泵入，待癥狀好轉、GRV降至200 ml/h以下后再繼續泵入治療，重新啟動時按停藥前劑量半量滴注。患者治療時均保持床頭抬高30°，營養治療的目標喂養量為20 kcal/[kg(理想體重)·d]，1周后提高到30 kcal/[kg(理想體重)·d]。

1.3.2ECN組：24 h后EN能量不足部分加用腸外營養支持，用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%) 注射液進行補充，達到目標喂養量。

1.3.3SPN組：根據胃腸道功能給予可耐受最大量EN，EN治療后72 h仍達不到目標喂養量的60%，則補充PN達到目標喂養量。

1.4觀察指標:測量患者入ICU時及第4天、第7天及14天肱三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂圍(AC)、小腿圍(CC)等人體學指標；觀察患者營養治療當天、第4天、第7天及第14天血清前白蛋白(PA)、總蛋白(TP)、白蛋白(AIb)、C-反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(Hb)及總淋巴細胞計數(TLC)；同時記錄患者ICU時間、總住院時間、ICU花費及住院期間總花費；營養治療相關反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血及其他相關并發癥(肺部感染、血栓、導管相關性感染和血糖紊亂) 等指標。

2 結果

2.1兩組患者人體學指標及實驗室測量結果比較：試驗組第7天AC高于對照組，第14天TSF、AC及CC均高于對照組；第7天PA、TP高于對照組，第14天PA、TP、ALB、Hb及TLC均高于對照組，第14天CRP低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

項目試驗組入院時第4天第7天第14天對照組入院時第4天第7天第14天TSF(mm)17.21±2.8615.87±3.2114.38±2.16①②17.23±2.9915.74±3.21①13.08±1.68①AC (cm)22.08±1.0121.31±1.40①②20.00±0.86①②21.67±1.4420.41±1.50①19.12±1.40①CC (cm)27.00±2.3726.90±1.2726.56±0.88②27.08±2.0326.49±0.9426.08±1.11①PA (g/L)148.46±14.04146.23±11.94139.95±6.36①②146.54±11.77①②149.36±12.77143.38±11.32①133.77±5.56①131.56±4.70①TP (g/L)71.59±1.8571.13±1.7570.46±1.62①②69.54±0.97①②71.92±1.8471.15±1.6069.08±0.81①66.10±2.59①ALB(g/L)38.08±2.1137.77±1.8837.21±1.42①35.97±1.44①②37.49±2.0037.44±1.5034.79±1.58①32.92±2.08①CRP(mg/L)9.95±1.599.30±1.478.64±1.12①8.17±0.69①②10.32±1.579.24±1.21①8.94±1.23①8.77±1.30①Hb (g/L)126.00±5.04124.46±4.40122.56±3.23①121.97±3.19①②126.05±4.51124.13±4.21122.62±2.83①119.08±3.54①TLC(109/L)1.23±0.311.30±0.251.28±0.25②1.25±0.20②1.34±0.271.29±0.381.13±0.15①1.15±0.16①

注：與同組入院時比較，①P<0.05，與同時間對照組比較，②P<0.05

2.2兩組患者ICU時間、總住院時間、ICU花費、住院花費及副反應比較：試驗組ICU時間及總住院時間少于對照組，總花費低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組ICU花費差異無統計學意義(P>0.05)；兩組反流、誤吸、腹瀉、腹脹、胃腸道出血、肝功能損害及相關并發癥(肺部感染、導管相關感染、血栓和血糖紊亂等)發生率無明顯差異(P>0.05)，見表2。

組別ICU時間(x±s,d)總住院時間(x±s,d)ICU花費(x±s,萬元)住院總花費(x±s,萬元)副反應[例(%)]試驗組6.05±1.3015.08±2.624.29±1.556.51±1.835(12.82)對照組7.74±1.5316.79±3.654.19±1.637.31±1.548(20.51)t或χ2值-3.149-2.3880.275-2.0900.831①P值0.0020.0190.7840.0400.362

注：①為χ2值

3 討論

根據營養狀況和疾病嚴重程度相結合的評估工具-營養風險篩查2002(NRS 2002)[10]，神經外科重癥患者多數存在營養風險[11]，以致發生營養不良及免疫功能低下，增加感染和多器官功能障礙的風險，影響疾病的轉歸和患者的康復[12]。其代謝紊亂的程度和持續時間與機體受傷的嚴重程度呈正相關,也與治療措施是否恰當有很大關系[13]。重癥患者營養治療模式及理念隨著臨床研究深入不斷發生變遷，目前對于重癥顱腦損傷患者早期(24～48 h)給予腸內營養支持為各國指南推薦[9,11]并廣泛用于臨床[14-15]。PN因感染、血栓、肝功能損害及高血糖等代謝并發癥限制了其早期應用，目前通常采用SPN方式給予[10]，但啟動PN時機國內外意見并不統一[9,11]。因神經外科重癥患者常伴胃腸功能損傷[16]，代謝及病理生理上的特殊性使早期營養狀況急劇惡化，多數患者EN不能達到目標營養供給量，很快出現營養不良并很難為以后的營養治療所糾正[17]，因此患者需聯合PN[18-19]。

本研究采用床旁超聲監測胃殘余量下科學指導EN方案[20]，因空腸管與胃管相比并不減少肺炎發生率[21]，因此不常規放置，僅在因胃腸損傷[22]導致胃潴留患者中應用，制訂由少到多、由慢到快的操作流程，采取“允許性低熱卡”原則[23]，針對PN支持中的許多不良影響均來自于高血糖及過度喂養,應用胰島素控制血糖于相對穩定狀態,給予及時和適宜的營養治療，以達到最大化利用胃腸道功能并減少營養相關并發癥發生[24]。結果表明早期EN聯合PN，雖然單日ICU花費高，但因在ICU時間及總住院時間縮短，并不增加總住院花費；可明顯改善各項實驗室生化指標及人體測量學指標，是神經外科重癥患者適宜的早期營養治療方案。

兩者聯合有互補作用[25], 既有EN對腸道黏膜營養, 維持黏膜屏障功能, PN又增加能量及蛋白質供給[26], 顯著促進患者營養指標提升，避免長期喂養不足所帶來的營養不良及相關的風險[27]。同時標準化治療并不增加營養相關并發癥發生，與營養改善后免疫增強有關[28]，尤其不增加感染發生，與Reignier等研究[17]一致，考慮PN具有的減輕應激反應[29]，使T細胞生長分化所需物質上升，從而促進了血中淋巴細胞生長，使外周血淋巴細胞總數增高[30]，改善了細胞免疫功能，增強了抗感染效果[31]，試驗組CRP較對照組低可能與此相關。同時也觀察到兩組部分人體學測量及試驗室指標低于入院時，尤其以對照組降低明顯，可能是神經外科重癥患者的代謝反應對血漿氨基酸代謝信號變化遲鈍，而不是常規生理狀態下氨基酸為骨骼肌合成代謝的信號，表現為供給目標喂養量可促進蛋白質合成，但不會阻止分解代謝，即所謂的“合成代謝抵抗”之故，同時也說明熱量供應仍不能滿足重癥患者機體所需，是否早期即應給予等熱卡供應需進一步研究。

本研究為單中心，病例數較少，神經外科重癥患者多應用鎮靜藥物，對營養指標可能有影響，此為不足之處。后續應進行多中心研究，并增加觀察病例數及延長隨訪時間加以驗證及探討。