1-3-β -D葡聚糖、C-反應蛋白、白細胞計數在侵襲性真菌肺部感染中的診斷價值

李 爽，姜友珍，鄧 輝，李莉紅，鄧承曉

(1.廣西壯族自治區南溪山醫院檢驗科，廣西 桂林 541002;2.廣西壯族自治區南溪山醫院呼吸內科，廣西 桂林 541002)

近年來肺部真菌感染的發病率呈逐年上升趨勢，但肺部真菌感染早期診斷比較困難，一方面因為真菌感染早期無特異性的臨床表現，另一方面是由于目前臨床常用培養鑒定方法難以滿足早期、快速診斷要求。一旦發生肺部侵襲性真菌感染(IFI)，患者預后差，死亡率高，故對該病早期診斷極其重要[1]，本研究聯合檢測血清BG、血清C-反應蛋白及白細胞計數在早期鑒別診治侵襲性真菌感染肺炎患者中的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：隨機選取2015年1月～2018年11月南溪山醫院收治的IFI患者101例，臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)為(8.1±1.3)分，其中男71例，女30例，年齡21～95歲，平均61.1歲；選取同期南溪山醫院收治的非真菌性肺炎患者103例，CPIS為(7.9±1.5)分，其中男71例，女32例，年齡13～91歲，平均63.1歲。病原體包括細菌、支原體、寄生蟲、立克次體等。

1.2診斷標準：試驗組明確為IFI患者，對照組為該院非真菌性肺炎患者(包括細菌、支原體、寄生蟲、立克次體等病原體引起的感染)[2]。

1.3病例資料收集及治療方案：記錄人口學、基礎疾病、病例入選24 h內有無感染性休克。在病例入選24 h內(基線)及治療結束時進行肺部影像學檢查，留取患者痰液(呼吸道分泌物)，抽血進行BG、CRP、WBC及肝、腎功能等血液學檢查，同時對痰液進行真菌培養與涂片，記錄各項實驗室數據，其中白細胞分類計數以中性粒細胞百分率大于70%[3]為陽性。本研究為非干預研究，疑似真菌感染者在第一時間給予經驗性抗感染治療，藥物選擇參照《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[4]及流行病學調查，初次療效評價后根據臨床反應或藥敏試驗結果進行調整。研究期間懷疑合并其他部位感染時根據需要完善檢查并調整治療。

1.4實驗室檢測方法

1.4.1痰液的采集：采用支氣管吸引物，有條件患者采用纖維支氣管鏡進行操作，取出痰液，分成3份，1份用于檢測BG(免疫比色法)，1份用于真菌培養，1份用于痰液真菌涂片檢查。

1.4.2痰液(呼吸道分泌物)的處理：采用配套試劑(稀釋處理液)，使其液化后利于檢測。

1.4.3靜脈血采集：空腹抽取研究對象靜脈血2管各2 ml，一管為普通管，不加任何抗凝劑，用于檢測血清BG和血清CRP(免疫比濁法)；另一管為EDTA抗凝管，用于全血白細胞計數(電阻抗法及流式細胞術)。

1.5儀器與試劑：Roche P800全自動生化分析儀(羅氏公司)、金山川比濁分析儀(帶配套痰液處理液及專用試管)(北京金山川生物公司)、Sysmex XE5000全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)、高分辨率顯微鏡(日本奧林帕斯公司)白洋低速離心機(河北白洋離心機廠)；(G試驗試劑盒購自北京金山川公司)、CRP試劑盒購自北京利德曼生物生化技術公司；革蘭染液(美國貝索生物試劑公司提供)。

2 結果

2.1各組不同含量水平比較：IFI組痰液BG與血清BG在入院時與治療結束時比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；IFI組痰液BG與非IFI組在入院時比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與結束時比較，差異有統計學意義(P<0.05)；IFI組血清BG與非IFI組在入院時比較，差異有統計學意義(P<0.05)，與治療結束時比較，差異有統計學意義(P<0.05) ；IFI組CRP在入院時與非IFI組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療結束時兩組相比較，差異有統計學意義(P<0.05)，非IFI組較高；IFI組WBC計數在入選時與治療結束時與非IFI組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

組別例數痰液BG(ng/ml)血清BG(ng/ml)血清CRP(mg/L)WBC(×109/L)IFI組101 入院時225.33±278.34216.92±274.0448.21±40.7214.17±3.73 治療結束時40.35±45.4737.1±38.9716.07±13.097.39±1.98t值7.757.59-4-1.97P值0.0010.0010.7180.165非IFI組103 入院時12.47±6.47①11.77±4.35①71.91±42.62②15.20±3.77② 治療結束時11.54±4.81①11.69±4.34①24.11±15.67①9.08±1.68②t值6.396.58-3.97-6.61P值0.0010.0010.0410.053

注：與IFI組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.2IFI組分離菌株的比較：101例IFI患者共培養出真菌前三位的是白色念珠假絲酵母菌48例、光滑假絲酵母菌19例、熱帶假絲酵母菌11例。IFI組治療入選時不同菌株各項檢測指標比較見表2。

組別例數痰BG(pg/ml)血清BG(pg/ml)血清CRP(mg/L)WBC(×109/L)白念48299.79±303.32270.90±289.1552.51±35.8114.25±3.43光滑19175.6±233.13164.36±188.0947.27±35.7914.04±3.93熱帶11262.45±354.69260.38±354.4132.65±25.4413.26±3.58χ2值5.485.714.081.2P值0.0650.0780.130.548

2.3兩組痰液涂片革蘭染色查找真菌的陽性率比較：IFI組陽性98例，陰性5例；非IFI組陽性1例，陰性108例。經χ2檢驗(χ2=188.907，P=0.001)。

2.4IFI組入選時痰液BG ROC曲線分析：確定入選時痰液BG的臨界值為57.9 pg/ml，其診斷靈敏度為89.3%，特異度為92.1%，其ROC曲線下面積(AUC)為0.917。

3 討論

1-3-β -D葡聚糖(BG)普遍存在于除結合菌和隱球菌外的其他真菌細胞壁中，占真菌細胞壁成分的50%以上，是真菌特有成分，尤其以酵母樣真菌含量最高，細菌、人和動物基本不含該成分[5]。發生侵襲性真菌感染時釋放入血，動態監測其水平變化有助于鑒別真菌侵襲與定值并判斷抗真菌療效[6]。目前臨床上對侵襲性真菌感染的早期診斷僅根據臨床特征、癥狀、影響資料以及病原學測定結果進行“擬診”或者“疑診”，然而患者影像學資料和癥狀表現缺乏特異性，加上采取常規方式得到的病原學樣本敏感性較低較易受到口咽部定植微生物的影響，從而無法進行確診[7]。BG在真菌感染中的作用，可能與內毒素在革蘭陰性桿菌感染中的作用類似，可刺激機體產生免疫反應，并被迅速清除。當真菌減少時，機體免疫系統將其迅速清除，而在淺部真菌感染時則無類似現象[8]。目前IFI感染是致實體器官移植及血液系統惡性腫瘤患者死亡的主要原因，最近數據顯示重癥醫學科患者發生IFI感染的比例呈增高趨勢[9]。CRP是一個非特異性炎性反應因子，在各種感染性疾病以及各種自身免疫性疾病均呈現不同程度的升高，因此單獨檢測血清CRP水平對明確感染以及何種病原體具有一定的局限性[10]。

本研究顯示IFI組痰液BG與血清BG在入院時與治療結束時差異均無統計學意義(P>0.05)；IFI組痰液BG與非IFI組在入院時差異有統計學意義(P<0.05)，與治療結束時差異無統計學意義(P>0.05)；IFI組血清BG與非IFI組在入院時差異有統計學意義(P<0.05)，與治療結束時比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明肺部真菌感染患者痰液中的BG含量在早期和治療結束時與其血清BG含量有較好的一致性，表明痰液中BG也是早期診斷侵襲性肺部真菌感染的較好指標； CRP在入院時與非IFI組比較差異無統計學意義(P>0.05)，IFI組WBC計數在入院時與非IFI組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明C-反應蛋白、WBC均不能早期鑒別是否真菌感染、細菌感染。本研究還顯示患者共培養出真菌前三位的是白色念珠假絲酵母菌48例、光滑假絲酵母菌19例、熱帶假絲酵母菌11例，各組BG水平含量相比較差異均無統計學意義(P>0.05)，這表明BG水平含量高低與感染菌株種屬無關，因此不能通過BG水平含量來鑒別真菌種類，這與國內文獻報道[11]相一致。

本研究顯示入選時痰液BG有較高的靈敏度和特異度，確定入選時痰液BG的臨界值為57.9 pg/ml，其診斷靈敏度為89.3%，特異度為92.1%，其ROC曲線下面積(AUC)為0.917。

綜上所述，痰液BG在早期鑒別診斷IFI患者診治中有較好的靈敏度和特異度，且聯合檢測痰液BG、血清BG、C-反應蛋白、白細胞計數在早期鑒別診治IFI患者中有較高臨床價值。