不同固定方式治療跖跗關節骨折脫位的效果

袁國輝 莊澤

骨折脫位指組成跖跗關節復合體任何部位的骨折及脫位，如未得到及時有效的治療將導致創傷性關節炎發生而影響足部功能[1-2]。手術治療是目前主要的手段，其關鍵在于解剖復位和堅強內固定[3]。經關節螺釘固定是臨床推薦治療跖跗關節骨折脫位的方案[4]，隨著醫學水平的發展，近年來，背側鋼板因無需通過關節面、減輕骨表面壓跡等特點也逐漸成為新的固定方法。但目前均為單一固定方法治療[5]，基于經關節螺釘固定和背側鋼板是通過不同位置對跖跗關節實施固定復位治療，或許兩種方式聯合固定應用于跖跗關節骨折脫位患者中可發揮相互的優勢而加強治療效果。為此本研究將兩者聯合應用于跖跗關節骨折脫位患者中，并探討經關節螺釘、背側鋼板及兩者聯合固定3種方式治療跖跗關節骨折脫位的臨床療效。具體結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2012年3月—2018年5月收治的跖跗關節骨折脫位患者63例為研究對象。均經影像學資料確診，其中男32例，女31例，年齡34～48歲，平均年齡（39.25±2.13）歲；致傷原因：交通傷36例，高處墜落20例，撞擊傷7例；術前根據影像學資料，并參考跖跗關節骨折脫位H ardcastle分類系統進行分型（A、B、C型骨折）[6]，A 型：第1～5跖骨均向外側脫位；B型：第1～2跖骨間分離；C型：第1跖骨向內側脫位，第2～5跖骨向外側脫位。同時記錄是開放或閉合骨折。參照術后影像學檢查結果及手術記錄分為A組（15例，接受經關節螺釘固定）、B組（18例，背側橋接鋼板固定）和C組（30例，經關節螺釘聯合背側鋼板固定）。A組男6例，女9例；年齡35～45歲，平均年齡（39.23±2.11）歲；致傷原因：交通傷8例，高處墜落5例，撞擊傷2例；H ardcastle分類：A型：4例，B型：10例，C型：2例。B組男10例，女8例；年齡36～47歲，平均年齡（39.25±2.13）歲；致傷原因：交通傷10例，高處墜落5例，撞擊傷3例；H ardcastle分類：A 型：6例，B型：10例，C型：2例。C組男16例，女14例；年齡34～48歲，平均年齡（39.33±2.15）歲，致傷原因：交通傷18例，高處墜落10例，撞擊傷2例；H ardcastle分類：A型：6例，B型：20例，C型：4例。三組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）均經影像學資料確診為跖跗關節骨折脫位；（2）臨床資料完整者。排除標準：（1）伴有嚴重器質性疾病者；（2）依從性差者；（3）精神障礙者。本研究經醫院倫理委員會批準且患者同意參與本研究。

1.2 手術方法

A組：全麻后在第1～2跖骨間及第4～5跖骨間作切口，主切口為第1～2跖骨間，輔切口為第4～5跖骨間，兩切口之間距離大于等于3 cm，根據切口暴露情況判斷是否添加其他切口進行協助。首先，在中外側楔骨組成的關節穴內將第2跖骨底復位，然后將第1、3、4、5跖骨復位于及其相應的跗骨。采用一枚螺釘同時固定內側楔骨及第2跖骨底對跖跗關節關節進行固定，再將第1、3跖骨近端與相對應楔骨前端固定，在第5跖骨近端外側將一枚克氏針穿入骰骨做彈性固定并關閉傷口。B組：同A組采用相同的麻醉方式，首先將跖跗關節關節充分暴露，對脫位部分進行復位。對第1、2、3跖骨基底部及內中外側楔骨用背側解剖鎖定板固定，最后整復外側柱，解剖鎖定鋼板方向的位置可及復位情況良好則對傷口進行清理并關閉。C組：和A組和B組采用相同的手術方式，對跖跗關節骨折脫位采用關節螺釘和背側鋼板聯合作為金屬固定物。

術后隨訪1年，63例患者均參與隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標：觀察兩組患者患側肢體情況、骨關節炎的程度、解剖復位情況及術后并發癥。

評價標準：（1）采用美國矯形外科足踝協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society;AOFAS）評分[7]總分共100分，得分越高說明足功能恢復越好。（2）利用影像學資料對骨關節炎的程度進行膝關節骨性關節炎（Kellgren-Lawrence）[8]分級（1級：關節間隙有可疑狹窄，2級：關節間隙有明確骨贅，3級：中度骨贅且軟骨下骨部分硬化，4級：巨大骨贅且軟骨下骨嚴重硬化）。（3）利用解剖復位（Wilppula）[9]量表評估解剖復位情況（良好：第一跖骨和第二跖骨分離距離≤5 mm，一般：第一跖骨和第二跖骨分離距離為6～9 mm伴輕微關節炎癥，差：第一跖骨和第二跖骨分離距離≥10 mm，足部出現畸形且伴有嚴重關節炎癥）。（4）術后第一周至隨訪結束期間，觀察患者術后并發癥（疼痛、軟組織病變、移植物異常、骨不連）情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，三組間比較采用方差分析；計數資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者術后AOFAS評分對比

三組患者術后AOFAS評分分別為A組（74.88±10.51）分、B組（69.71±9.39）分和C組（61.29±16.89）分，三組比較差異有統計學意義（F=12.923，P＜0.001），其中C組術后AOFAS評分低于A組，差異具有統計學意義（t=6.102，P＜0.05）。C組術后AOFAS評分低于B組，差異具有統計學意義（t=5.689，P＜0.05），A組和B組術后AOFAS評分比較差異無統計學意義（t=1.476，P＞0.05）。

2.2 三組患者術后 Kellgren-Lawrence 評級對比

C組Kellgren-Lawrence分級劣于A組和B組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 三組患者術后Wilppula解剖復位評估結果對比

其中C組Wilppula解剖復位優良率低于A組和B組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 三組患者術后Kellgren-Lawrence評級對比 [例（%）]

表2 三組患者術后Wilppula解剖復位評估結果對比 [例（%）]

表3 三組患者術后總并發癥情況對比 [例（%）]

2.4 三組患者術后總并發癥情況對比

C組術后并發癥發生率高于A組和B組，差異具有統計學意義（P＜0.05），而A組和B組比較差異無統計學意義（P＞0.05），且無患者因并發癥而行二次手術，見表3。

3 討論

跖跗關節骨折脫位是發生在堅固的中足和負重的前足之間的脫位或骨折脫位，會造成嚴重的足部功能障礙和畸形，雖然其發病率低，但漏診率及致殘率高[10]，精確的復位及維持固定是決定預后的關鍵。臨床對于跖跗關節骨折脫位損傷有多種分型標準，但不能作為判斷預后和指導治療的方案[11]。經關節螺釘固定和背側鋼板是目前治療目前跖跗關節骨折脫位的主要手段，但對于治療跖跗關節骨折脫位最佳方案無統一定論。基于跖跗關節骨折脫位治療依從三柱的理論，為此本研究將兩者聯合固定治療跖跗關節骨折脫位的患者，并對其治療效果進行觀察。

AOFAS評分可對患者患側疼痛、支撐情況、步行情況進行評價。Kellgren-Lawrence評分是診斷骨關節炎的重要指標，Wilppula可評價患者骨折解剖復位情況[12-13]。本研究中C組術后AOFAS評分、Wilppula解剖復位評估結果、Kellgren-Lawrence評級及不良反應發生率均低于AB兩組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明對跖跗關節骨折脫位患者采用經關節螺釘及背側鋼板聯合固定后，患者表現出較差的預后效果，主要表現為解剖復位狀況欠佳及創傷性關節炎發生率顯著上升，且術后疼痛、軟組織病變及移植物異常等不良反應發生率提高。究其原因：跖跗關節從解剖結果上可分為內、中、外3個柱，三柱的重建不僅需要每個獨立柱的解剖復位和固定，同時需要各柱相互形成一個聯體以維持整個系統的穩定。然而經關節螺釘聯合背側鋼板固定中，僅固定各獨立柱，導致各柱之間沒有有效的連接并且背側鋼板體積相對過大，術后傷口容易出現感染或延遲愈合而造成較差的預后結果。

杜玉勇[14]研究中，對Lisfranc損傷患者分別采用背側橋接鋼板及螺釘固定治療，在術后12個月兩者療效相近，但在術后18個月后，背側橋接鋼板的治療效果優于螺釘固定。本研究中A、B兩組AOFAS評分、Wilppula解剖復位評估結果、Kellgren-Lawrence評級及不良反應發生率對比差異無統計學意義（P＞0.05）。說明背側鋼板及經關節螺釘固定早期預后相近。究其原因：關節螺釘固定在導針引導下置入，操作較為簡單，能實現手術治療的微創化，但是若過早負重會導致螺釘斷裂而出現取出困難的現象。然而背側鋼板在植入過程中，術野相對開闊，能減少移植物在骨表面的印痕，對骨膜周圍軟組織及血供其保護作用且對關節面無任何直接損傷并且能夠避開粉碎性骨折處進行固定[15]。然而兩組患者上述各指標對比差異均無統計學意義，可能是本研究缺乏功能評分表對經關節螺釘及背側鋼板的效果進行評價。另外可能是由于本研究樣本量較少且隨訪時間較短，臨床需進一步擴大樣本量及延長隨訪時間進一步探究。

綜上所述，跖跗關節骨折脫位采用經關節螺釘、背側鋼板固定治療方式早期預后相近，經關節螺釘聯合背側鋼板治療可增加患者不良反應發生情況，故不推薦采用聯合治療方式。