廣西公立醫院藥品零差率政策實施效果研究

彭 蓉，韋小飛，覃嫻靜，楊翠連，凡滇琳，馮啟明

(1.廣西醫科大學衛生與健康政策研究中心，廣西 南寧 530021；2.廣西柳州市人民醫院醫療質量控制科，廣西 柳州 545006)

2012年，國務院明確提出破除以藥補醫機制，實施藥品零差率政策。隨后全國各地積極探索，陸續實施了以藥品零差率為主的公立醫院綜合改革，并對改革成效做了檢驗及分析[1]。但現有的相關研究常以一個[2-4]或多個[5-7]試點醫院為研究對象，而以整個省份做為研究對象的相對較少。廣西從2015年起在縣級公立醫院全面實施藥品零差率政策，城市公立醫院藥品零差率政策也在2017年全面鋪開，時間較長，數據較為充足，實際運行效果與存在問題也顯現得較為充分。本研究擬選取廣西所有公立醫院作為研究對象，全面分析廣西公立醫院藥品零差率政策實施前后廣西公立醫院醫療費用結構、患者經濟負擔、醫生工作量以及醫院收入等的變化情況，探索醫藥改革過程中存在的不足并提出對策建議，以期為進一步完善和優化公立醫院建設提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以廣西公立醫院為研究對象，選取藥品零差率政策實施前1年至政策全面鋪開當年，即2014-2017年連續4年數據進行分析。數據來源于2018年《中國衛生健康統計年鑒》、2015-2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》以及2015-2018年《廣西衛生和計劃生育統計提要》，部分數據依據相關原始數據計算得到。

1.2 研究方法

運用Excel 2010對2014-2017年廣西及全國公立醫院門診和住院患者人均藥費、人均檢查費、次均醫藥費用、醫院藥品收入、財政補助收入以及醫院業務量等數據進行統計分析，并使用比率分析法分析人均藥費、檢查費占比及不同收入項目占醫院總收入比重情況，挖掘各項數據變動的原因。

2 結果

2.1 藥品零差率政策實施前后患者人均藥費及檢查費變化情況

實施藥品零差率政策后，廣西公立醫院門診和住院患者人均藥費占比均呈下降趨勢，廣西門診患者人均藥費占比由2014年的45.6%下降至2017年的39.6%，下降了6.0%；住院患者人均藥費占比由2014年的34.8%，下降至2017年的28.4%，下降了6.4%；在藥品零差率政策全面推行的2017年，人均藥費占比下降最快，下降了2.9%。全國門診患者人均藥費占比則由2014年的49.3%下降至2017年的44.0%，下降了5.3%；住院患者人均藥費由2014年的38.4%下降至2017年的30.9%，下降了7.5%，由此可見，廣西患者的人均藥費占比低于全國平均水平，見表1。

表1 2014-2017年廣西與全國公立醫院患者人均藥費及占比 元(%)

而與此同時，實施藥品零差率政策后，廣西公立醫院門診和住院患者人均檢查費不斷增加，其占比也呈上升趨勢。廣西門診患者檢查費占比由2014年的21.4%增長至2017年的21.9%，增長了0.5%；住院患者人均檢查費占比由2014年的9.4%增長至2017年的10.3%，增長了0.9%。全國門診患者檢查費占比由2014年的18.9%增長至2017年的19.3%，漲幅為0.4%；住院患者人均檢查費占比由2014年的8.3%增長至2017年的9.0%，漲幅為0.7%。可見，廣西患者的人均檢查費占比高于全國平均水平，見表2。

表2 2014-2017年廣西與全國公立醫院患者人均檢查費用及占比 元(%)

2.2 藥品零差率政策實施前后門診和住院患者次均醫藥費用

2.2.1 門診和住院患者次均醫藥費用變化情況

如表3所示，2014-2017年，廣西與全國公立醫院門診和住院患者次均醫藥費用均呈增長趨勢。從患者次均醫藥費用來看，廣西無論是門診次均費用還是住院次均費用，均低于全國平均水平；從衛生費用增長率來看，廣西2014-2017年門診次均住院費用年均增長率為4.94%，低于全國5.08%的水平；住院次均住院費用年均增長速度為5.66%，高于全國4.88%的水平。

表3 2014-2017年廣西與全國公立醫院門診和住院患者次均醫藥費用情況

2.2.2 門診和住院患者次均醫藥費用增長率變化情況

從門診患者次均費用增長速度來看，全國公立醫院門診患者次均醫藥費用增長速度呈下降趨勢；廣西公立醫院門診患者次均醫藥費用增長速度在2014-2016年亦呈下降趨勢，但在2017年全面實行藥品零差率政策后，門診患者次均醫藥費用增長速度有較明顯的提升，并超過全國門診患者次均醫藥費用增長水平。從住院患者次均費用增長速度來看，全國住院患者次均醫藥費用增長速度在2015年上升，而后兩年均呈下降趨勢；廣西住院患者次均醫藥費用增長速度在2014-2016年變化不大，但在2017年全面實行藥品零差率政策后也有明顯提升，并超過全國增長水平，同時也超過藥品零差率政策實施前住院患者次均醫藥費用增長速度，見圖1、圖2。

2.3 藥品零差率政策實施前后醫院業務量變化

從表4可以看出，廣西在實施藥品零差率政策后診療人次與入院人數均有較大增長，醫師日均負擔診療人次與日均負擔住院床日進一步縮短，并在2015-2017年趨于穩定，但在2017年廣西全面推開藥品零差率政策后，醫師日均負擔診療人次又有小幅提升，且歷年廣西醫生工作量均高于全國平均水平。

表4 2014-2017年廣西與全國公立醫院醫療服務及病床使用情況

圖1 2014-2017年廣西與全國公立醫院門診患者次均醫藥費用增長率

圖2 2014-2017年廣西與全國公立醫院住院病人人均醫藥費用增長率

2.4 藥品零差率政策實施前后平均藥品收入與財政補助收入

從2015年實施藥品零差率政策以來，廣西公立醫院總收入持續增長，其中平均藥品收入占總收入的比重逐年下降，由2014年的34.50%下降至2017年的28.44%，下降了6.06%；而財政補助收入占總收入的比重由2014年的7.45%增長至2017年的8.34%，增幅僅為0.89%。同期全國公立醫院總收入亦呈逐年增長趨勢，其中平均藥品收入占總收入的比重由2014年的37.98%下降至2017年的31.13%，下降了6.85%；而財政補助收入占總收入的比重由2014年的7.71%增長至9.24%，增幅為1.53%。可見，廣西整體藥品收入占醫院總收入的比重低于全國平均水平，而財政補助收入占比增幅與全國平均水平相比偏低，見表5、表6。

表5 2014-2017年廣西公立醫院平均藥品收入與財政補助收入情況

表6 2014-2017年全國公立醫院平均藥品收入與財政補助收入情況

3 討論

3.1 藥品零差率改革初見成效

研究結果顯示，從2015年實施藥品零差率政策以來，廣西公立醫院門診及住院患者人均藥品費用占比逐漸降低，其中住院患者藥費占比由政策實施前的34.8%下降至28.4%，降幅明顯，且在藥品零差率政策全面推行的2017年，人均藥費占比降幅最大，說明藥品費用增長得到較好的控制，用藥結構趨于合理化，初步實現了預期目標，這與馮俊[8]、陳婷[9]的研究結果相似。而與此同時，廣西公立醫院門診和住院患者人均檢查費占比均高于全國平均水平，增幅亦高于同期全國增長水平，且檢查費占比仍呈持續增長趨勢。

取消藥品加成是最大的改革紅利，堵住了醫療機構通過藥品加價渠道非正當創收的口子，大幅減少藥價虛高和藥品浪費現象，是公立醫院綜合改革的重要一步。

3.2 次均醫藥費用控制效果不夠理想

實行藥品零差率政策后，廣西公立醫院門診和住院患者次均醫藥費用仍不斷增加，次均醫藥費用增長速度在2014-2016年呈下降趨勢，但在2017年全面實行藥品零差率政策后，患者次均醫藥費用增長速度不降反升，并超過全國門診患者次均醫藥費用增長水平，藥品零差率政策對患者次均醫藥費用控制效果不夠理想，浙江[10]、青海[11]等地同類研究中也出現類似情況。出現該現象的原因一定程度上是由于醫院將收入來源轉移到未納入藥品零差率改革的檢查、化驗等項目上，導致次均醫藥費用下降不明顯；同時由于分級診療未落實到實處，居民就醫偏好仍傾向于“大醫院”“大專家”，而“大醫院”“大專家”服務收費價格較高，從而導致患者次均醫藥費用增加。此外，醫保政策變化也可能成為影響次均醫藥費用增長的原因[12]。在公立醫院綜合改革大背景下，一方面要完善對非技術服務收入的監測體系，加強對非技術服務收入的整體約束和控制，防止醫院通過提高非技術服務收入占比作為主要補償渠道；另一方面應當加快推行分級診療制度，將在鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心就能看好的常見病留在基層治療，既不浪費基層醫療資源，又能緩解患者“看病難”“看病貴”的就醫局面。

3.3 科學合理的醫療服務價格體系亟待構建

2015年，廣西在實施藥品零差率政策后診療人次與入院人數均有較大增長，這可能是由于藥品價格下降，群眾健康需求得到釋放，就診人次也隨之增長。同時，廣西歷年醫師日均負擔診療人次、日均負擔住院床日均高于全國平均水平，在2017年全面推開藥品零差率政策后，醫師日均負擔診療人次又有小幅提升，可見醫務人員工作負擔較重。醫院業務量快速增長而醫療服務價格調整較慢的現狀無法滿足改革需求，例如現今實行藥品零差率政策后，廣西二級及以下公立醫院部分醫療服務項目仍按2005年規定的醫療機構等級差價確定，隨著社會經濟的快速發展，十多年未調整的醫療服務價格無法體現醫務人員勞動價值，不利于藥品零差率政策的可持續推進。在藥品收入下降、工作量增加的情況下，為了保證醫務人員利益不受損害，建議在改善公立醫院收入結構，降低藥品和衛生耗材收入比重的同時，應提高診療、手術、護理、中醫民族醫等業務收入中勞務性收入比重，通過制訂合理的分配機制，提高醫護人員技術服務報酬，激勵醫護人員規范診療行為，提高臨床診斷的準確率、治療的有效率[13]，從而保證在醫務人員利益不受損害的情況下，使老百姓獲得更多實惠。

3.4 建立長效財政投入機制，維護醫院公益性質

藥品零差率政策實施后，藥品收入占公立醫院總收入的比重逐年下降，財政投入雖然大幅增加，但增長速度緩慢，未能有效彌補醫院由于藥品收入下降而帶來的收入缺口。且公立醫院補償以事后間接補償為主，醫療費用與醫院收入掛鉤，關系公益性的核心體制機制還沒有建立，不利于有效遏制醫院的過度診療行為。政府應建立長效的財政投入機制，應當以先付制為主，將醫院建設、運行和人員費用納入政府對公立醫院的投入預算中，而不能主要依靠事后購買服務。同時設立鼓勵性補助，通過建立體現醫院公益性的考核指標體系，將公立醫院整體運營業務指標與公益性考核指標緊密結合起來，促進醫院減少逐利行為，激發內在動力，實現健康、高效的運轉[14]。此外，醫院管理者應加強對醫院精細化管理，堅持“精、準、細、嚴”原則，強化預算約束，降低醫院運行成本，提高醫療設備使用率，走優質、高效，公益性顯著的可持續發展道路。