家庭醫生服務供給及保障機制的國際經驗對我國的啟示

李心怡，朱 珠，練 璐，鄒慕蓉，王萱萱，陳家應

(1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.健康江蘇研究院，江蘇 南京 211166)

雖然我國北京、上海等地較早開始了家庭醫生式服務的實踐，但我國正式推行家庭醫生簽約服務制度是從2016年開始，相比于西方國家，起步較晚。近年來，家庭醫生制度在我國快速發展，但存在不少現實困境：服務內容和質量均缺乏規范和制度約束；家庭醫生數量不足、服務能力有待提高；團隊構建與合作機制尚不明確[1]；監管制度、績效考核機制、籌資支付制度等尚未完善[2]。英國、加拿大、澳大利亞、古巴等均實施國家福利型醫療衛生服務模式，其家庭醫生制度經過幾十年的不斷探索，服務定位明確，保障機制完善，具有較高的借鑒意義。本文通過總結對比英國、加拿大、澳大利亞、古巴以及我國的家庭醫生制度，旨在對我國家庭醫生簽約服務進一步發展提供啟示和借鑒。

1 國內外家庭醫生服務供給及保障機制介紹

1.1 英國

1.1.1 服務模式

英國是典型的政府主導型醫療衛生體制，建立了國家衛生服務體系(NHS)。作為醫療體系中堅力量的全科醫生完成了英國95%的門急診業務和大部分公共衛生服務業務，卻僅僅花費了NHS經費的10%[3]。全科醫生一方面要同政府衛生行政部門簽訂服務合同，政府通過簽約方式購買全科醫學服務，并通過合同的形式對全科醫生進行管理；另一方面，全科醫生同社區居民簽訂合同，居民從簽約的全科醫生那里獲得首診和轉診服務[4]。

1.1.2 服務內容

全科醫生向其注冊的居民提供從出生到死亡全過程、全方位的基本衛生保健服務。全科醫生的工作內容包括門診咨詢、電話咨詢及家庭訪視，處理轉診單，處方指導，承擔臨床執業聯盟(CCGs)職能，參與醫院臨床服務，培訓帶教，診所行政工作等[5]。全科醫師與團隊成員和其他醫療保健專業人士密切合作，一起開展居民健康管理工作。

1.1.3 保障機制

(1)衛生服務體系：英國NHS體系為每位公民提供了平等而免費的醫療服務，同時也要求所有居民與全科醫生簽約，遵循嚴格的首診制度和轉診制度。為了保障服務的公平性和可及性，英國實施區域衛生規劃，衛生資源配置的均衡性以區域內衛生服務的飽和度(如全科醫師服務人口數等)為標準進行嚴格控制，并對招聘困難的地區給予補助。

(2)薪酬收入：英國全科醫生的社會地位和經濟收入較高。診療報酬來源于4個部分，分別是人頭費、各種津貼(基本診療津貼、小組診療補貼、加班津貼等)、服務手續費(生育服務、預防接種等)及其他經費。英國績效考核執行“質量和結果評價框架”(QOF)標準，QOF通過對一系列能夠反映醫療服務質量的具體指標賦予一定分數實現量化，依據總分數向全科醫生支付報酬。

(3)人才培養：英國的全科醫生醫學教育和培養包括5年的醫學院校學習、1年的畢業后臨床實踐以及3年的規范化培訓(其中，18個月在醫院臨床實踐，另18個月在有教學經驗的高年資全科醫師診所學習)。最后需通過皇家全科醫師學院的MRCGP考試才能取得全科醫師資格[6]。全科醫師每年要提交工作報告，接受檢查評估，并參加皇家全科醫師學院組織的繼續教育活動，并且每5年需要重新注冊認證一次。

1.2 加拿大

1.2.1 服務模式

加拿大的基層醫療服務的提供者以家庭醫生和執業護士為主。近年來，加拿大初級衛生保健的改革由以往單獨執業向多學科團隊服務、以社區為基礎的服務方向發展。加拿大家庭醫生服務具有第一時間接觸、縱向性、廣泛性、協調性、以家庭為中心和社區導向等特征。

1.2.2 服務內容

加拿大家庭醫生的工作內容除了一般門診服務外，還提供包括各個年齡人群、各類疾病人群的電話咨詢服務、醫療護理服務、健康促進和疾病預防活動等[7，8]。家庭醫生依據慢性病護理模式開展規范化慢性病護理，提供情感支持和護理指導以強化患者自我管理[9]。此外，還提供普通精神心理疾病如抑郁癥、焦慮癥的診療服務，并與心理醫生、精神科醫生相互協調，實現雙向轉診。

1.2.3 保障機制

(1)衛生服務體系：加拿大通過完善區域化信息系統，成立地區健康協調網絡，將社區醫療中心、醫院、長期護理機構、社區照顧配送中心等服務機構進行整合，促進了基層醫療與家庭照護和社區照護的有機結合[10]。加拿大鼓勵團隊合作來滿足社區居民形形色色的醫療保健服務需求，政府在政策上給予很多優惠，如政府提供計算機等必需電子設備、診所日常運營的補貼等，從而吸引更多的家庭醫生組團開業。

(2)薪酬收入：加拿大形成了靈活高效，按勞取酬的薪酬機制。家庭醫生作為身份獨立的“社會人”，可以多點行醫。其收入主要是根據省區醫師協會與省區的衛生部門協調制定的服務收費表確定的標準獲得[11]。診所、社區醫療中心和幾人一組的行醫團隊的行醫報酬則是通過工資或混合支付方式(即按服務收費加激勵因素)獲得[12]。

(3)人才培養：加拿大一名合格的家庭醫生培養時長至少要10年，涵蓋本科生教育、研究生教育和繼續教育。在醫學教育早期安排醫學生深入社區和診所，促使醫學生加強對社區和患者的了解。家庭醫生繼續教育是國家強制性的，采用學分制，每5年為1個周期，每個周期至少修滿250學分，由加拿大家庭醫生協會負責認證，由加拿大醫學會負責監督和管理[13]。加拿大的家庭醫生培養是基于加拿大家庭醫生能力框架(CanMEDS-FM)這個綱領性文件，致力于將家庭醫生培養為全科醫療專家、溝通者、管理者、學者、專業人員、合作者以及健康推動者[14]。

1.3 澳大利亞

1.3.1 服務模式

澳大利亞的全科醫生以專業化、集團化、企業化的模式提供服務，不與患者或家庭簽約。大部分全科醫生在全科醫療中心工作，90%左右的患者都首先就診于全科醫療中心，由全科醫師提供絕大部分慢性病的管理服務。還有少部分全科醫生受聘于澳大利亞聯邦政府和州政府共同出資建立的社區衛生服務機構。

1.3.2 服務內容

在全科醫療中心工作的全科醫生主要提供基本醫療服務，包括常見疾病的診斷、治療，患者轉診，慢性病管理，急救醫療，疫苗接種，疾病篩查，醫療協作等服務[15]。社區衛生服務機構是全科醫療診所的補充，在社區衛生服務機構工作的全科醫生服務內容以健康教育、疾病預防、家庭護理、社區康復、心理咨詢、營養咨詢等的輔助和支持服務為主。由于全科醫療中心為私人所有，政府難以直接干預，使得全科醫療服務與公立性質的社區衛生服務之間割裂開來。

1.3.3 保障機制

(1)衛生服務體系：為了保障居民健康服務的連續性、協調性，澳大利亞法律規定了嚴格的首診制度和轉診制度。各級醫療機構之間統一了嚴格的協調機制，明確了轉診標準，保障轉診渠道暢通[16]。

(2)績效管理：在薪酬績效制度上，全科醫生的收入主要來源于聯邦政府醫療看護補貼計劃(MSAC)的直接撥款，收入與簽約服務的量及服務效果掛鉤。同時，澳大利亞皇家學院制定了全科醫療標準，將其作為評價和改善全科醫療服務質量的工具[17]。為確保農村和偏遠地區的全科醫生獲得穩定和較高的收入，聯邦政府實施專門的公共衛生項目，例如完成疫苗接種后給予人均18.5澳元的獎勵[16]。

(3)人才培養：澳大利亞全科醫生的培養包括5年制的醫學院本科教育、3年的住院醫師培訓以及終身繼續醫學教育培訓3個階段。住院醫師培訓階段分為1年的醫院科室輪轉和2年的全科實踐，準備去農村工作者還需要另加1年的麻醉、產科和精神病等?？婆嘤枴Ｃ课蝗漆t生每年必須參加較高水平的學術會議，還必須保證至少4周的脫產培訓與學習，并定期接受全科醫學專業學會的評估和審核，嚴格執行認證標準[18]。

1.4 古巴

1.4.1 服務模式

咨詢診所是古巴最基層的服務單位，通常由一名家庭醫生、一名護士和一名社會工作者組成，為500～600位居民提供服務，最多可達1500人。這些人員居住在診所附近并且非常了解鄰里情況。目前，超過36,000名全科醫生在古巴的3000個綜合診所工作，為超過1100萬人口提供100%的服務覆蓋率[19]

1.4.2 服務內容

一名古巴家庭醫生通常上午在診所里接診患者，下午則對有急癥護理需求、慢性病康復、家庭住院治療的患者進行家庭訪視[20]。除了提供醫療保健服務，家庭醫生還負責人際關系協調、工作環境監測、社區健康診斷、人口健康研究等工作。許多家庭醫生每周還要花半天時間帶領患者到綜合診所(polyclinics)進行?？茩z查。綜合診所也以社區為基礎，提供疾病診斷、實驗室檢測、牙科以及兒科、精神病學等初級保健服務[21]。當患者需要到二級、三級醫院進行檢查或診療時，家庭醫生需要提供醫療證明，并且跟蹤、掌握患者的病情，配合上級醫生的治療。

1.4.3 保障機制

(1)衛生服務體系：為了保障家庭醫生服務的公平性和可及性，政府會根據各地城鄉的醫療服務需求和發展狀況來調配醫生以縮小區域差異。古巴家庭醫生工作受到了群眾的認可和支持。群眾自治組織對增強初級衛生保健發揮了巨大作用，他們監測社區的健康狀況，參與健康活動管理，幫助居民就醫預約以及解決長時間排隊等問題，有效改善了醫患關系的不連續性、設備短缺和藥品短缺等問題。

(2)績效管理：在生活保障和薪酬制度上，古巴政府根據每位醫師的工作年限、教學經驗和研究成果給予相應的工資。此外，古巴對家庭醫生提供住房，這對家庭醫生具有很大的吸引力[22]。

(3)人才培養：在培養體系上，首先在高中階段，基于學業成績、品德表現以及服務基層的志向等篩選標準，來確定未來的醫學生。醫學院教育至少要6年。畢業后，醫學生被分配到農村地區開展2年的社會服務。此后，醫學生均要在基層綜合診所進行為期3年的家庭醫生住院培訓。古巴還通過資格認證、能力評估等方法，對醫學生進行層層篩選，以保障醫學教育和培訓的質量[23]。值得一提的是，醫學生在醫學院的前兩年學習中，要花費200小時學習類似于我國傳統中醫學的“綠色醫學”，涵蓋針灸、草藥、熱療、瑜伽、冥想運動訓練、音樂和藝術療法等豐富內容。

1.5 中國

1.5.1 服務模式

我國家庭醫生主要由基層醫療衛生機構注冊全科醫生以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師、鄉村醫生和中醫類別醫師構成。根據服務半徑和服務人口劃分基層醫療衛生機構的簽約服務責任區域。簽約居民與家庭醫生團隊通過簽訂服務合同，形成契約服務關系。我國各地經過實踐摸索，形成了各具特色、富有成效的家庭醫生服務模式，詳見表1。

表1 中國家庭醫生服務供給典型模式的基本情況

1.5.2 服務內容

家庭醫生服務主要包括基本醫療服務、公共衛生服務、健康管理服務、資源協調服務、政策宣傳服務等內容。基本醫療服務包括常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥指導、入戶隨訪、轉診服務等。我國基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務也是家庭醫生的主要工作內容。健康管理服務則包括健康評估、康復指導、遠程健康監測等[29]。

1.5.3 保障機制

(1)衛生服務體系：我國以“?；尽娀鶎印⒔C制”為原則，一方面通過基層機構標準化建設、優質服務基層行活動、縣域醫療聯合體建設等改革措施，促使基層醫療服務提檔增速；另一方面，服務價格和醫保報銷差別化、暢通轉診綠色通道等制度，增強了家庭醫生服務的吸引力[30]。但我國對于基層首診、分級診療沒有強制性的規定，對于不同醫療機構之間的雙向轉診也沒有明確的規定。

(2)薪酬收入：我國家庭醫生的工資由基礎工資、績效工資、獎勵補助、簽約服務費等部分組成。其中，簽約服務費一般由醫?；稹⒒竟残l生服務經費和簽約居民三方共同分擔。但不同省市的簽約服務費籌資渠道、籌資標準、支付方式差距較大，且只有少數省份規定了簽約服務經費“不納入績效工資和其他應得的獎補經費總額”[31]。調查數據顯示，我國家庭醫生月收入集中在2000～5000元，且東西部地區差距較大，家庭醫生對收入報酬、福利保障等方面的滿意度較低[32，33]。

(3)人才培養：我國推行“5年本科教育”+“3年規范化培養”模式，以逐步建立統一規范的全科醫生培養制度。其中，3年規范化培養包括“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式。3年規范化培訓期間，需在綜合醫院進行27個月臨床科室輪轉培訓，以及在基層實踐基地進行6個月的基層實踐。此外，還有全科醫生轉崗培訓、成人學歷教育、繼續教育、進修培訓等培訓形式。當前基層醫療衛生機構往往依據職稱、工作年限、工作經驗、資格證書等來任用家庭醫生[34]，并無一套針對性、標準化、可量化的任用標準，也尚未形成相對系統和科學的家庭醫生培訓體系。

2 各個國家家庭醫生隊伍建設的經驗

2.1 家庭醫生提供全方位、全生命周期的服務

英國、加拿大、澳大利亞、古巴及我國的家庭醫生服務模式對比情況詳見表2。可以看出，這幾個國家在社區衛生、醫療服務、藥品供應方面具有合理的區域規劃，各類機構合理分工、有效協作，建立了優質高效的基本醫療衛生制度、醫療保障制度和醫療衛生服務體系。家庭醫生提供的服務內容十分廣泛，涵蓋了預防、急病、慢病、康復、養老的全方位健康服務；對居民開展自出生起的健康檔案動態管理，為每個尋求醫療護理的人提供全面和持續的護理，不論其年齡、性別和疾病。各國還明確規定了全科醫生和家庭醫生首診制和轉診決策職能。因此，可見家庭醫生作為居民“健康守門人”，能夠指導居民得到公平可及的全方位全周期健康服務。

表2 各個國家家庭醫生服務供給情況的對比

2.2 家庭醫生是高素質的全科醫生

英國、加拿大、澳大利亞、古巴均將家庭醫學作為一門專業學科，在整個衛生系統中優先考慮家庭醫學，從強化本科初級保健教學到影響政策，致力于為全科醫學、?？漆t學人才提供同質化的教育。各國非常注重醫學培訓，家庭醫生研究生培訓時長為2～3年不等。因此，各國優質、嚴格的醫學教育制度下培養了具備較高素質、較高能力的全科醫師。國際上的家庭醫生具有較強的業務能力，以全科診療服務為核心，提供疾病的篩檢、診斷及治療、危急病癥的緊急醫療服務；強調服務的連續性與綜合性，做好轉診協作服務及跟蹤隨訪服務；注重疾病預防、健康教育及健康促進活動；強調慢性病管理；家庭醫生為患者建立健康檔案，并對其健康信息進行管理。

2.3 家庭醫生薪酬具有良好的保障機制

建立科學合理的薪酬制度，使家庭醫生的薪酬水平與其付出的勞動時間、知識經驗、資本要素等相匹配，是穩定家庭醫生隊伍的關鍵之一。從英國、加拿大、澳大利亞等國的家庭醫生來看，高素質的全科醫生也獲得了普遍相對較高的收入，家庭醫生的收入通常分別是社會平均收入的3.6倍、3.1倍、1.7倍[35]。高收入也吸引了更多高素質的醫生加入全科醫生隊伍。各個國家完善的醫學人才培養體系、規范的全科培訓制度，以及獨立執業前有力有效的職業訓練，使得家庭醫生職業具有非常高的含金量，這也是全科醫生良好薪酬待遇不可忽視的重要因素。各個國家實行基本薪酬與變動薪酬相結合的薪酬制度，用各種津貼、定期的獎金、加班費以及其他形式的報酬增加工作吸引力。在薪酬支付方式上，除古巴外，多數國家逐步由單種支付方式(如項目付費、按人頭付費或工資制)逐步向3種支付方式整合。在工作評價上，制定了嚴格統一的績效評價標準，如英國的質量和結果評價框架、澳大利亞的全科醫療標準。按績效激勵的制度能體現對全科醫生工作付出的尊重，調動全科醫生的工作積極性，發揮其居民健康“守門人”的作用。

3 國際經驗對我國家庭醫生隊伍建設的啟示

3.1 建立以人為本的一體化衛生服務提供體系

以人為中心、整合衛生服務，構建一體化衛生服務提供體系，這既是WHO的建議，也是我國的客觀需要，通過一體化服務彌補當前家庭醫生隊伍的能力不足。英國、加拿大、澳大利亞、古巴等國家都建立起強有力的基層服務體系，使其能夠以較低的成本提供優質有效、以人為本的一體化服務。我國可以從中借鑒的經驗包括：①通過居民登記簽約服務、簽約人口健康風險分層、守門人制度、提高服務可及性等措施建立基層首診制；②制定嚴格統一的分級診療臨床路徑和雙向轉診制度；③提倡跨學科團隊合作，培養輔助型醫護人員(例如社區衛生員、醫生助理、健康管理師、志愿者等)；④開發使用標準化績效測量方法并建立反饋循環機制，推進質量持續改善；⑤加強衛生規劃，明確各類醫療機構的職責、服務供方間的關系，形成合理的醫療衛生機構網絡，推進縱向合作，從而更有力地彌補基層服務能力不足的問題。

3.2 明確家庭醫生職責，突出全方位全周期服務

國際經驗表明，家庭醫生提供全方位、全生命周期的服務，是發揮“健康守門人”的基礎。對此，我國應總結各地的試點經驗，整合多樣化、個性化簽約服務內容，制定我國家庭醫生的職責內涵和簽約服務規范，保障家庭醫生簽約服務的公平性、可及性、全方位、全覆蓋。家庭醫生在提供優質全科診療服務、基本公共衛生服務職責的基礎上，未來要注重建立家庭醫生與居民的緊密聯系，加強疾病預防和健康促進，有效地與居民、家庭、社區溝通，對居民健康行為進行指導，以促進自我管理并參與健康建設。在分級診療背景下，家庭醫生除了發揮“守門人”角色，還應發揮“傳遞員”角色，即家庭醫生根據專業特長，提供協同管理、康復指導、連續監測等服務，從而實現醫療控費、就醫流向引導等目的。

3.3 建立家庭醫生薪酬保障機制

當前我國家庭醫生簽約服務經費來源于醫保基金、基本公共衛生服務經費、個人自付。在支付方式上，當前家庭醫生簽約服務主要包括按人頭付費、按項目付費、工資制等形式。未來可借鑒英國、澳大利亞的按績效支付的經驗，根據服務范圍、服務內容、服務質量等指標，實現對家庭醫生的支付激勵，提高簽約服務水平。

在家庭醫生的薪酬待遇問題上，要學習國際經驗，提高基層衛生人員的薪酬待遇，只有這樣才能吸引更多的高素質人才到基層服務。在當前基層衛生人員普遍素質不高的情況下，可一方面適當提高基層人員薪酬水平，另一方面建立高素質人員的高薪酬標準，從而提高基層崗位吸引力。

在編制、職業發展、經濟待遇等方面，還需要有針對性的改革措施。改革人員編制，開發家庭醫生、護士及其他團隊成員的職業發展路徑，建立單獨針對基層衛生人員(特別是全科家庭醫生)的職業資格許可制度和職業發展前景。同時，考慮地區因素，對偏遠地區家庭醫生簽約服務負擔較大的基層醫療衛生機構和家庭醫生給予更多的經濟獎勵和生活保障，例如借鑒英國、古巴等經驗，設立專項補助，對家庭醫生提供住房補助、收入補助，并解決編制、子女教育等后顧之憂。

3.4 建立家庭醫生隊伍專業培養制度

中國醫學高等教育要緊密結合實際，做好醫學教育的規劃以及衛生人力資源的市場調研。將全科醫學作為一個專門的學科，與其他?？葡碛型鹊匚?。在學歷教育階段，鼓勵我國高等醫學院開始全科醫學專業或者家庭醫學專業，規范課程體系，以素質教育為先導、能力培養為主線、崗位實用為重點的指導思想，合理分配理論課程和臨床實踐課程的時長，可將全科醫生臨床實踐時間延長為18～24個月。在規范化培訓階段，應建立統一標準的全科醫生培訓基地，基地應該設在縣(市、區)級及以下醫療機構，最好是在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，由有教學經驗的高年資全科醫師承擔帶教工作，盡早安排醫學生深入基層，跟社區居民和患者密切接觸。對于繼續教育，應開展不同家庭醫生團隊成員的針對性培訓課程，要重點加強常見病、多發病規范診斷、治療能力。此外，還應逐步建立國家級或省級的家庭醫生定期評估或認證計劃。