孕晚期臀位外倒轉術的安全性及影響因素臨床分析

王妙娜　金細強　李小霞　劉小平　卓海文

【摘要】 目的：探討孕晚期臀位外倒轉術的安全性，分析影響手術成功的相關因素，提出相應的措施，以便提高臨床手術成功率。方法：本次對象為筆者所在醫院2018年4月-2019年11月的53例孕晚期臀位外倒轉術孕婦，統計手術成功率，按照外倒轉是否成功將孕婦分成成功組和失敗組，對手術成功的相關因素進行Logistic單因素、多因素分析。結果：53例孕婦中，外倒轉手術成功36例（67.92%），失敗17例（32.08%），其中，成功組中有3例（8.33%）孕婦選擇剖宮產，失敗組均使用剖宮產終止妊娠（100%），兩組剖宮產率比較差異有統計學意義（字2=41.29，P<0.05）;單因素分析顯示，影響孕晚期臀位外倒轉術成功的相關因素為孕婦產次、臀位類型、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸，同維度指標相比，差異均有統計學意義（P<0.05）;Logistic多因素分析顯示，初產婦、復合臀位、宮底胎盤位置、羊水量過少、胎兒臍帶繞頸為影響孕晚期臀位外倒轉術成功的獨立危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：孕晚期臀位外倒轉術具有一定的風險性，孕婦產次、臀位類型、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸是影響手術成功的主要因素，臨床要針對以上因素給予相應的干預措施，提高手術的安全性。

【關鍵詞】 孕晚期 臀位外倒轉術 安全性 影響因素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.15.065 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）15-0-03

The Clinical Analysis of the Safety and the Influence Factors of the External Cephalic Version in the Late Stage of Pregnancy/WANG Miaona， JIN Xiqiang， LI Xiaoxia， LIU Xiaoping， ZHUO Haiwen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（15）： -156

[Abstract] Objective： To explore the safety of external cephalic version in the late stage of pregnancy， analyze the related factors affecting the success of the operation， and put forward the corresponding measures in order to improve the success rate of clinical surgery. Method： From April 2018 to November 2019， 53 pregnant women with advanced breech inversion were enrolled in this study. According to the success rate of operation， the pregnant women were divided into the successful group and the failure group according to whether the external inversion was successful， and the related factors of operation success were analyzed by Logistic single factor and multi factor. Result： Of the 53 pregnant women， 36 cases （67.92%） were successful， 17 cases （32.08%） had failed， among them， 3 cases （8.33%） in the successful group chose cesarean section， and the failure group all used cesarean section to terminate pregnancy （100%）， there was statistically significant difference in the cesarean section rate between the two groups （字2=41.29， P<0.05）. The single factor analysis showed that the relative factors influencing the success of the operation were the birth order， the type of hip position， the position of placenta， the amount of sheep water， the umbilical cord around the neck， compared to the same dimension， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate analysis showed that primipara， compound gluteal position， placenta position of uterine floor， too little amount of amniotic fluid， and fetal umbilical cord around the neck were independent risk factors for the success of breech transposition in the third trimester of pregnancy， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In the late stage of pregnancy， external cephalic version has a certain risk. The main factors affecting the success of the operation are the delivery of pregnant women， the type of breech presentation， the position of placenta， amniotic fluid and umbilical cord around the neck. The corresponding intervention measures should be given to improve the safety of the operation.

[Key words] Late pregnancy External cephalic version Safety Influencing factors

First-authors address： Maternal and Child Health Hospital of Dongguan， Dongguan 523000， China

孕晚期胎位異常的最常見類型是臀位，據統計，孕晚期的臀位發生率為3%～4%[1]。臀位陰道分娩風險大，容易出現臍帶脫垂、新生兒窒息等嚴重并發癥，因此，孕晚期臀位的首選分娩方式是剖宮產[2]。隨著醫改中促進自然分娩、降低剖宮產率工作的推進，臨床上需要幫助孕晚期臀位孕婦糾正胎位。糾正臀位的有效方法是外倒轉術，其通過體外旋轉胎兒，使胎兒轉為頭先露。但是，由于存在早產、胎盤早剝、胎膜早破等風險，臨床對孕婦、胎兒的監護手段尚未完善，存在安全隱患，成功實施外倒轉術有一定的困難[3]。隨著醫療技術的不斷發展，胎心監護、超聲等影像學檢查技術逐漸成熟，外倒轉術的安全性有了保障。本文探討影響孕晚期臀位外倒轉術的相關因素，為臨床外倒轉術的實施提供可靠的依據，提高手術成功率，促進孕婦自然分娩，降低剖宮產率，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2019年11月在筆者所在醫院行外倒轉術的53例孕晚期孕婦。納入標準：均符合WHO制定的臀位診斷標準，并經超聲確診;年齡≥18歲;孕周>37周;單胎;認知、溝通等能力正常;孕婦無剖宮產史、陰道分娩禁忌證。排除標準：存在絕對剖宮產指征;子宮畸形;胎兒畸形;瘢痕子宮;合并子癇前期等嚴重并發癥;精神疾病或意識障礙;合并胎監異常、產前出血、胎膜早破;心肝肺腎等器官有嚴重疾病;傳染性疾病孕婦。孕婦年齡21～40歲，平均（28.53±2.46）歲;孕周37～40周，平均（38.11±1.02）周;其中，經產婦13例，初產婦40例。本次研究均經孕婦及其家屬知曉并同意參與。

1.2 方法

所有孕婦均接受臀位外倒轉術：術前孕婦禁食6～8 h;建立靜脈通道，在術前0.5 h給予其宮縮抑制劑，給予胎心監護，排除胎兒窘迫;孕婦需要將大小便排空，行超聲檢查，記錄胎盤、胎位、胎心等信息。孕婦取仰臥位，將潤滑油涂抹于其腹部，結合距離、胎盤位置、前后翻轉等因素對旋轉方向進行綜合考慮，前翻轉、最短旋轉距離為最好選擇;找到胎臀支點后，將其向骨盆推出，并使其偏向一側，醫師一手握住胎臀，在操作的過程中需要對胎心、胎位等進行超聲監測，操作時需要小心、緩慢，不能使用暴力;若是孕婦出現過度不適、胎心出現異常，或者嘗試3次后仍然失敗，需要立即停止操作;操作結束后，給予孕婦宮縮抑制劑，對胎心進行監護，時間為30 min，對孕婦一般情況、孕婦腹痛情況、宮縮、胎心、陰道流血流液情況等進行觀察。手術成功的標準：孕婦行外倒轉術后，經B超檢查顯示為頭位，且孕婦術后接受定期檢查，顯示臀位未復發。

1.3 觀察指標

統計孕婦外倒轉術成功率，根據結果將孕婦分成成功組和失敗組;分析并比較兩組臨床資料，包括孕婦年齡、產次、臀位類型、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸等，分析失敗組失敗原因，經Logistic單因素、多因素分析，總結影響外倒轉術成功的相關因素;統計兩組孕婦行外倒轉術后的分娩方式、妊娠結局等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，單因素Logistic回歸分析篩選納入的影響因素，再通過多因素Logistic回歸分析明確獨立影響因素，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外倒轉術成功率及兩組分娩方式比較

53例孕婦中，外倒轉手術成功36例（67.92%），失敗17例（32.08%），其中，成功組中有3例（8.33%）孕婦選擇剖宮產，原因為2例外倒轉成功后頭盆不對稱，1例巨大兒試產失敗;失敗組均使用剖宮產終止妊娠（100%），兩組孕婦的剖宮產率比較，差異有統計學意義（字2=41.29，P<0.05）。

2.2 影響外倒轉術成功的單因素分析

單因素分析顯示，影響孕晚期臀位外倒轉術成功的相關因素有孕婦產次、臀位類型、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸，同維度指標相比，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 影響外倒轉術成功的Logistic多因素分析

將表1中的5個變量進行Logistic多因素分析，結果顯示，初產婦、復合臀位、宮底胎盤位置、羊水量過少、胎兒臍帶繞頸為影響孕晚期臀位外倒轉術成功的獨立危險因素，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 孕晚期臀位外倒轉術的安全性、成功率

臀位指的是胎兒先露部位為臀部，妊娠30周前的臀位非異常胎位，而妊娠30周后，若胎兒仍呈臀位，醫師要對胎位進行糾正，否則在臀位的分娩過程中，胎頭最后娩出，容易發生新生兒窒息、新生兒骨折、臂叢神經損傷等損傷，甚至有可能因為胎頭娩出時間過長，導致死產[4]。臨床糾正胎位的方法有艾灸三陰交、膝胸臥位、甩臂動作等，有一定的效果，但是難以保障胎兒的安全[5]。臀位外倒轉術是美國婦產科協會推薦的糾正胎位方法，即在孕婦的骨盆處進行相關的操作，使得胎兒先露由臀部或足部轉變為頭位，此方法有利于降低剖宮產率。臨床有研究稱，胎兒在孕36周后各個臟器基本發育成熟，此時行臀位外倒轉術，不易發生早產，且新生兒并發癥發生率低[6]。但是也有文獻表明，雖然在孕36周后行臀位外倒轉術可以有效糾正胎位，但是再次轉為臀位的概率也高[7]。因此，影響外倒轉術成功的相關因素目前深受臨床醫學家的重視。本次以筆者所在醫院收治的53例孕晚期臀位外倒轉術孕婦為研究對象，結果顯示，手術成功率為67.92%，失敗率為32.08%，說明孕晚期臀位外倒轉術仍然存在風險。通過單因素、多因素分析，得出以下結論，影響孕晚期臀位外倒轉術成功的獨立危險因素為孕婦產次、臀位類型、胎盤位置、羊水量、臍帶繞頸。與宋敏等[8]研究結果相近，認為臀位類型、產次、羊水量、臍帶繞頸是影響孕晚期臀位外倒轉術成功的主要因素。文獻[9]表明，孕晚期臀位外倒轉術成功的重要影響因素為產次、羊水指數、胎盤位置、胎頭、臍帶繞頸。以上結論表明，本研究結果與醫學界其他研究相近，可為臨床提高臀位外倒轉術成功率提供可靠的依據。

3.2 影響孕晚期外倒轉術成功的相關因素

在本次研究中，初產婦、復合臀位、宮底胎盤位置、羊水量過少、胎兒臍帶繞頸為影響孕晚期臀位外倒轉術成功的獨立危險因素，各因素與臀位外倒轉術成功率的相關性主要表現在以下方面：（1）產次。初產婦的腹壁張肌張力高，阻力大，胎兒難以轉動，因此外倒轉術容易失敗;而經產婦，相比于初產婦，其腹壁張肌張力較為松弛，阻力小，胎兒轉動較為容易，因此外倒轉術成功率高[10]。本次研究結果證實，成功組經產婦為33.33%，明顯高于失敗組的5.88%（P<0.05）。（2）臀位類型。有文獻[11]表明，若是孕婦為復合臀位，在轉位胎兒時需要更多的操作步驟，而每一個步驟均有可能對胎兒產生不良的影響，會加大胎位糾正的風險，因此，復合臀位孕婦行外倒轉術的步驟比單臀位孕婦復雜，更容易使得外倒轉術失敗。本次研究中，成功組復合臀位5例（13.89%），失敗組復合臀位10例（58.82%），差異有統計學意義（P<0.05），證實了單臀位孕婦行外倒轉術的成功率高于復合臀位。（3）胎盤位置。有學者認為，胎盤的位置會對孕晚期臀位外倒轉術的操作造成影響[12]。若是孕婦為前壁胎盤，醫師在操作過程中，對孕婦腹部的施力點容易偏移，但不會造成較大的影響;后壁胎盤是最容易進行孕晚期臀位外倒轉術的胎盤類型，與前壁胎盤相比，二者僅僅在操作時間上存在差異，成功率相近;臨床較少見的胎盤類型是宮底胎盤，對于此類型的孕婦，醫師在糾正胎位時，操作較為復雜，若是醫師缺乏相應的操作經驗及熟練度，外倒轉術的成功率會受到較大影響[13]。本研究結果顯示，前壁胎盤、后壁胎盤孕婦外倒轉術成功率分別為52.78%、44.44%，而宮底胎盤成功率僅為2.78%，證實了以上理論，若孕婦為宮底胎盤，則臀位外倒轉術的成功率會下降。（4）羊水量。醫學界普遍認為孕晚期臀位外倒轉術的相對禁忌證之一是孕婦的羊水過少，但是產前超聲評估結果顯示胎兒仍然存有轉動的空間時，可以行外倒轉術[14]。若是羊水量較少，胎兒的轉動難度會增大，外倒轉術失敗率會增加[15]。在本次研究中，羊水量過少孕婦的外倒轉術成功率僅為5.56%，明顯低于失敗組的47.06%（P<0.05），這表明羊水量對孕晚期臀位外倒轉術的成功有顯著影響。（5）臍帶繞頸。有研究顯示，行臀位外倒轉術時，若是胎兒臍帶繞頸，會使胎兒被臍帶勒緊，導致窒息，而且臍帶的長度不能支持胎兒進行轉動，外倒轉術的失敗率高[16]。本次研究結果顯示，共有10例孕婦存在胎兒臍帶繞頸，其中，僅有3例（30.00%）孕婦外倒轉術成功，手術失敗率為70.00%，表示臍帶繞頸是影響孕晚期外倒轉術成功的重要因素。除此之外，本研究對成功組和失敗組孕婦進行了跟蹤觀察，成功組中有3例（8.33%）孕婦選擇剖宮產，原因為2例外倒轉成功后頭盆不對稱，1例巨大兒試產失敗;失敗組全部孕婦均擇期進行剖宮產（100%），差異有統計學意義（P<0.05），證明行孕晚期臀位外倒轉術，可以有效降低孕婦的剖宮產率，促進其自然分娩。

綜上所述，孕晚期臀位外倒轉術存在一定的風險，影響外倒轉術成功的因素主要包括孕婦的產次、臀位類型、胎盤類型、羊水量、臍帶繞頸情況，臨床醫師要嚴格對外倒轉術的指征、操作方法進行掌握，如對孕婦展開心理護理、做好術前準備、嚴密監護手術過程、給予孕婦硬膜外麻醉等措施，以便提高外倒轉術的成功率，保障母嬰安全，促使其安全分娩。

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（收稿日期：2020-03-18） （本文編輯：馬竹君）