左卡尼汀對肺炎合并心衰的療效觀察

林海濤 宋燕青

1.長春市中心醫院呼吸科，吉林長春 130031；2.吉林大學第一醫院藥劑科，吉林長春 130000

左卡尼汀是一種小分子氨基酸衍生物，在脂肪酸氧化和其他主要代謝途徑中起著重要作用。它通過促進糖氧化、調節糖和脂肪酸氧化的平衡，減少缺血期長鏈脂酰肉堿的堆積對心肌的毒性作用等，使心肌能量代謝優化，從而改善心臟舒縮功能。許多實驗資料證實，內源性左卡尼汀缺乏可引起心肌細胞功能紊亂，心肌收縮、舒張功能下降，引起及加劇心力衰竭，因此適當補充外源性左卡尼汀能及時糾正心肌細胞能量代謝十分重要。本文旨在觀察傳統治療加用左卡尼汀治療肺炎合并心衰患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年6月于我科住院的肺炎合并心衰的患者86例，其中，男58例，女28例；年齡67～92歲，平均（79.2±8.3）歲；其中，患有冠心病49例，高血壓性心臟病15例，肺心病22例。經胸部CT檢查確診為肺炎，心功能Ⅲ～Ⅳ級（紐約心臟協會NYHA心功能分級法），排除嚴重肝腎功能不全患者。隨機分為兩組，觀察組45例，對照組41例，兩組患者在年齡、性別、心功能程度等方面無顯著性差異（P＞0.05），具可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

1.2 方法

兩組患者均給予吸氧、根據藥敏結果給予抗生素抗感染，同時給予抗心衰的常規治療，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、洋地黃制劑。觀察組在此基礎上給予左卡尼汀4 g/d靜脈滴注，兩組均治療10 d。觀察兩組患者癥狀、體征變化，監測心率（HR）、呼吸（RR）、血氧飽和度（SO2）變化。兩組患者治療前后均進行超聲心動圖檢查，測量左室射血分數（LVEF）、左室舒張末徑（LVEDD）、左室收縮末徑（LVESD）等指標；進行空腹血漿N末端B型利鈉肽（BNP）、谷丙轉氨酶（GAT）、谷草轉氨酶（GPT）、尿素（BUN）、肌酐（Cr）的測定。

1.3 療效判定標準

顯效：咳嗽、咳痰明顯好轉，呼吸＜20次/min，心率＜80次/min，血氧飽和度＞95%，心功能改善2級或2級以上；有效：咳嗽、咳痰明顯好轉，呼吸＜25次/min，心率＜100次/min，血氧飽和度＞90%，心功能改善1級；無效：癥狀無好轉，心功能無改善或惡化。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要體征比較

兩組患者心率、呼吸、血氧飽和度均較治療前改善，觀察組改善更為明顯，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后主要體征比較（x±s）

2.2 兩組治療前后心功能指標及BNP變化比較

觀察組治療后LVEF明顯升高，LVESD、LVEDD較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組治療后LVEF升高、LVESD、LVEDD也有降低，差異有統計學意義 （P＜0.05）；說明兩組治療后心功能指標均有改善，但觀察組改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療后BNP水平均有下降，但觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明左卡尼汀對BNP的影響較常規治療更為明顯。見表3。

表3 兩組患者心功能指標及BNP變化比較（x±s）

2.3 兩組一般生化指標比較

兩組治療前后 GAT、GPT、BUN、Cr均無明顯變化 （P＞0.05），說明兩組治療對肝腎功能無不良影響。見表4。

2.4 兩組療效比較

觀察組45例中顯效35例（77.8%），有效7例（15.6%），總有效率為93.3%；對照組41例中顯效27例（65.9%），有效6例（14.6%），總有效率為80.5%，兩組療效比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。

表4 兩組患者生化指標比較（x±s）

2.5 兩組不良反應

觀察組中有1例患者出現用藥后惡心、上腹部不適的癥狀，經對癥治療后癥狀消失，所有患者無中途停藥者，無相關性肝腎功能、血尿常規異常。

3 討論

左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的內源性物質，其化學名為（R）-3羧基-2羥基-N，N，N三甲基-1-酰胺氫氧化物內鹽，又名左旋肉堿、維生素BT。左卡尼汀是一種與機體脂肪酸代謝密切相關的化合物，主要生理功能是促進脂肪酸的氧化，具體是作為載體，以脂酰肉堿形式將長鏈脂肪酸從線粒體膜外運轉至膜內并促進其氧化分解，將脂肪代謝為能量[1]。該藥為體內內源性物質，副作用小，易被患者接受。肺炎是威脅老年患者健康的常見疾病，肺炎時由于氣體交換面積減少，可發生不同程度的缺氧，尤其老年人本身肺功能下降，產生低氧血癥，在缺氧狀態下脂質過氧化物生成增多、造成膜損傷，組織灌注不足、無氧代謝增強、ATP生成減少，致心肌收縮力下降；同時老年人多同時存在多種慢性疾病，極易導致心功能不全、心衰發生。研究表明老年肺炎合并心衰患者尤其在心肌缺血發作時心臟收縮和舒張功能均發生異常，而舒張功能障礙可發生在癥狀出現和心電圖改變之前，其機制是：心肌舒緩是能量依賴性過程，當心肌缺血缺氧時，心肌會發生一系列生化、電生理和機械改變，如三磷酸腺苷（ATP）生成減少、二磷酸腺苷（ADP）堆積、鈣穩態失衡、間質纖維化等。而其中關鍵的細胞代謝和功能變化導致缺血心肌能量代謝障礙，這種能量底物的改變以代謝重構的方式影響著心衰的進程。近年來心力衰竭患者心肌能量代謝障礙日益到重視。其中在HF、心肌缺血或心肌損傷的情況下，心肌細胞內的肉毒堿會釋放入血，從尿中大量流失，使得心肌肉毒堿水平下降[2]，左卡尼汀的作用機制如下：①是能量代謝中所需要的體內天然物質[3]；②促進脂質代謝，在缺氧、缺血時，脂酰CoA堆積，游離卡尼汀因大量消耗而降低[4]。缺血缺氧導致ATP水平下降，細胞膜和亞細胞膜通透性增高，堆積的脂酰CoA可致細胞死亡。另外，缺氧時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒，離子紊亂，細胞自溶死亡[5]。左卡尼汀的作用在心肌脂肪酸代謝過程起著決定性作用。外源性補充LC可充分糾正心肌能量代謝異常，有利于缺血、缺氧的心肌組織ADP、AMP、ATP等腺苷酸含量得到恢復與提高[6]。此外，LC組患者通過問卷形式了解其體力、精神狀態、食欲等癥狀的改善亦十分顯著，可能與LC組患者經治療后血漿白蛋白、前白蛋白等營養參數有明顯提高有關，提示肉毒堿有提高肝臟蛋白合成儲備能力的作用。而減少了心肌細胞凋亡，達到保護心肌，改善心功能的作用。本研究觀察老年肺炎合并心衰患者應用左卡尼汀后心功能指標得到明顯改善。

血漿BNP測定有助于心衰的診斷和判斷預后，倫敦一項心衰研究證實，BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預測值和陽性預測值分別為97%、84%、97%和70%[7]。心衰治療后BNP下降提示心衰好轉及預后改善。本研究結果表明，老年肺炎合并心衰心功能Ⅲ～Ⅳ級患者經過磷酸肌酸鈉治療后BNP下降明顯，提示左卡尼汀可以明顯改善心功能及預后。

本研究進一步證實，左卡尼汀輔助治療老年肺炎合并心衰患者可以改善患者的心功能，降低NYHA分級，縮小左室收縮末內徑、左室舒張末內徑，增加左室射血分數。許多老年人多種疾病并存，對藥物選擇要慎重。左卡尼汀作為細胞內的一種高能磷酸化合物，具有高效、低毒的特點，在臨床應用中未見左卡尼汀有嚴重的不良反應，因此對于老年人肺炎合并心衰的治療提供了新途徑，并對現有治療加以補充和改善。

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