新輔助治療在局部進展期直腸癌患者中的應用效果分析

馮金龍,安當華

（1.慶陽市人民醫院，甘肅 慶陽 745000；2.西峰區南街社區衛生服務中心，甘肅 慶陽745000）

結直腸癌是當前非常常見的惡性腫瘤之一，也是比較常見的引起患者死亡的原因。結直腸癌的發病率、死亡率都呈現出逐年增高的趨勢，且具有年輕化的趨勢。早期發現并診斷結直腸癌對腫瘤的治療以及降低結直腸癌的發病率、死亡率的意義重大，但是結直腸癌缺乏明顯的早期癥狀，當發現時多屬于中晚期或遠處轉移，且直腸位于盆腔深處，其與周圍組織、器官的結構關系復雜，因此手術治療的難度較大，保肛率比較低，治療后并發癥發生率較高，也容易復發，對患者的生活質量造成了嚴重的不良影響[1]。局部進展期直腸癌難以做到徹底切除，治療后容易復發，這加大了失敗的風險。近年來新輔助放化療在局部進展期直腸癌的輔助治療中受到重視，其通過術前放化療來減輕腫瘤負荷，縮小腫瘤體積，降低腫瘤的臨床分期從而提高手術根治率與切除率，降低復發率[2-3]。近年來，慶陽市人民醫院對局部進展期直腸癌患者使用新輔助治療，其應用效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象為2016年9月-2018年9月期間本院22例局部進展期直腸癌患者，患者均經術后病理檢查證實為直腸腺癌，其中包括男性患者16例、女性患者6例，患者的年齡為36～66歲、中位年齡為48歲，術前盆腔CT增強掃描顯示局部進展期。術前病理檢查顯示腫瘤下緣至肛緣距離3～10cm、中位距離為6cm，其中≤6cm的共19例＞6cm的7例；根據肛門指檢、盆腔CT檢查，腫瘤直徑為3～8cm，平均5.88cm。依據CT增強結果，TNM分期結果為T3N0M08例、T3N1M09例、T4N0M05例，Dukes分期為B29例、B33例、C11例。患者的卡氏評分（KPS）均在70分及以上。

1.2 方法

術前放療：均進行同步放療，給予小劑量長療程放療，患者取俯臥位，CT定位，采用直線加速器10MV X射線，常規分割，3射野技術（盆腔后野以及左右側野）加側野楔形濾板，DT40Gy，腫瘤局部增加10Gy，總劑量為 50Gy，每次 2Gy，每周持續 5d，5 周共 25 次[4]。

術前化療與追加術前化療：奧沙利鉑+5-FU全身化療方案進行術前化療；追加術前化療方案為FOLFOX4，14d/周期，共 2 個周期。

手術治療：同步放療后間隔6～8周進行手術治療。完善檢查，對患者全身情況、腫瘤大小等進行評估，采用保肛術進行治療。

術后輔助治療：無論病理分期，術后均給予FOLFOX4輔助化療，14d一個周期，持續6～8個周期。

隨訪：化療期間進行血常規復查、大小便常規以及生化指標檢查；每3個月復查腫瘤標志物、肝臟B超以及胸片；每年復查盆腔CT、腸鏡以及ECT全身骨顯像。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察患者的新輔助治療情況，毒副作用發生情況，根據WHO分級來觀察毒副作用。觀察患者的手術治療效果。觀察新輔助治療后患者的腫瘤直徑縮小情況與病理總有效率，根據手術標本來進行評估，參考WHO關于實體瘤的療效評價標準，部分緩解（PR）與完全緩解（CR）均計入緩解，計算總緩解率。

2 結果

2.1 毒副反應

22例患者出現腹瀉3例，發生率13.64%（3/22）；出現會陰部皮損10例，發生率45.45%，均屬于Ⅰ-Ⅱ度反應，對癥治療后均得以耐受。未見毒副反應造成治療中斷。

2.2 手術治療效果

22例患者經術前放化療治療后，均進行根治性手術，無手術相關死亡。具體手術效果見表1。

表1 手術效果

2.3 新輔助治療的病理改變

治療前，患者的平均腫瘤直徑為平均5.88cm，治療后平均2.31cm，腫瘤直徑縮小率達到60.71%。治療后，CR1 例，PR16 例，總緩解率 77.27%（17/22）。

2.4 隨訪結果

術后隨訪時間12-24個月，中位隨訪時間17個月，復發率13.64%（3/22），無患者死亡。

3 討論

近年來得益于危險分層、Distance分期、MRI以及多學科綜合治療理念的應用，直腸癌的治療模式出現多元化的發展趨勢，局部進展期直腸癌患者的治療效果也明顯提高。

外科手術治療是治療Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的主要治療方式，但是僅采用常規外科手術治療的時常難以取得非常理想的治療效果，難以取得比較高的R0切除率，保肛率并不高，治療后也容易復發，嚴重降低了患者的生活質量，這主要是由于直腸解剖結構與盆腔手術限制造成的。與術后放化療相比，術前進行放化療具有以下優點：（1）經術前放化療治療后，腫瘤降期退縮，可以切除原本無法手術切除的腫瘤，因此手術切除率得到了提高，能更好地控制腫瘤，患者的總生存期、DFS得到延長，圍術期并發癥、長期毒性得到降低；（2）低位直腸腫瘤經術前放化療治療后，腫瘤體積縮小，退縮，癌灶與齒狀線、肛緣的距離增加，肛門括約肌的保留機會增加，患者的生活質量得到改善；（3）經新輔助治療后，腫瘤負荷得到一定減輕，腫瘤與周圍粘連減少，術中更少出現播散，有助于降低遠期復發率；新輔助治療后，腫瘤對放療的敏感性增加，治療效果更理想；（4）毒性反應低。但是也需要注意到，新輔助治療的耗時較長，治療費用偏高，在帶來收益的同時也存在晚期、急性毒性反應，盡管醫療技術進步下不良反應明顯減少，但是尚無法完全避免。不良反應的發生對患者的器官功能、生存質量造成一定影響，這將降低依從性，還存在一定延誤手術治療的機會[6]。也有研究證實新輔助治療后患者經手術治療后的感染、傷口愈合不佳、吻合口瘺等風險增加。因此局部進展期結腸癌患者進行新輔助治療之前，應進行多學科討論以權衡治療風險與獲益[7]。

就新輔助治療的放療方式方面，當前的放療方案包括短程強化放療與長程放療。前者總劑量25Gy分為5次在1周內完成，第2周即進行手術治療，這種化療方案的優勢在于能夠短時間內完成手術治療，不會造成手術時機被延誤；缺點則在于無法充分縮小進展期腫瘤，在降低保肛率與根治性切除率方面的效果不明顯。后者的總劑量為40～60Gy分為 1.8～2Gy共 23～28次于 5～5.5周完成，同步 5-FU為基礎的化療，放療6～14周后進行手術，該方案的優勢在于腫瘤降期明顯，腫瘤萎縮充分，局部控制率較高，長期生存率、保肛率都得到提高；缺陷在于手術延后至少2月，對腫瘤放療敏感性不高的患者而言，可能造成手術時機被延誤。因此當前就選擇何種放療方案方面，仍然存在較大的爭議。

就術前化療方案的選擇方面，當前的化療方案主要是以5-FU為基礎的全身化療，利用放化療的聯合作用來進一步提高療效從而取得更明顯的腫瘤降期效果，提高保肛率。5-FU的放射增敏作用明顯，奧沙利鉑為廣譜抗腫瘤藥物，也具有放療增敏作用[8]。對奧沙利鉑+5-FU+放療的治療效果，當前多數證據并未給出肯定臨床獲益，其不良反應較多。但從本次研究結果上看來，患者均未見Ⅲ度以上不良反應，以Ⅰ、Ⅱ度腹瀉、會陰部皮損為主要表現，考慮與直腸癌患者的年輕相對較輕，其對放化療的耐受性相對較好有關。盆腔放化療的主要副反應為胃腸道癥狀，骨髓抑制相對少見[9-10]。本次研究中患者的腹瀉發生率較低，且癥狀輕微，但會陰部皮損的發生率相對較高，分析其原因在于術前放療造成組織損傷，術后切口愈合時間被延長。

本次研究中，同步放化療6～8周后進行手術治療，發現患者的腫瘤直徑縮小率達到60.71%，總緩解率77.27%。當前新輔助放化療后手術時間間隔存在一定爭議，6～8周是比較常見的間隔時間，一項關于局部晚期直腸癌術后長程放化療間隔時間延長的Meta分析[11]顯示，從新輔助長程放化療開始到完全的直腸系膜切除，在至少8周的等待間隔內，病理完全緩解率提高，且與間隔時間小于8周相比，無復發生存率、類似發病率得到提高，且間隔時間越久越好。《中國局部進展期直腸癌診療專家共識》[12]中也指出，當部分有獲得pCR希望或者期望腫瘤進一步退縮而提高保肛率的患者放化療至手術間隔時間可延長至12～14周。

綜上所述，局部進展期直腸癌患者應用新輔助治療的安全性良好，腫瘤的病理緩解效果良好，有助于縮小原發瘤，其治療效果理想。