醫養結合跨部門治理：一個概念性分析框架

耿愛生，張 媛

（中國海洋大學國際事務與公共管理學院，山東青島 266100）

一、問題提出

《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》指出：“積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系”。醫養結合是近年來政府推出的一項積極應對人口老齡化的重要舉措，著力解決以往分散的醫養服務供給方式對老年人多樣化需求提出的挑戰。目前已被納入《健康中國2030規劃綱要》《“十三五”老齡事業發展和養老體系建設規劃》等政策文件中，同時還相繼出臺了促進醫養結合發展的專項政策。伴隨著頂層設計的逐步完善，醫養結合在實踐中得以快速推進。截止2019年9月，全國已設立了90個國家級試點市，22個省份設立了省級試點單位，醫養結合機構數量增至近4000家。但在實踐過程中也暴露出若干問題，如醫療和養老服務銜接不當、服務成本居高不下、服務質量有待提高等。［1］促進醫養服務的銜接，降低服務成本，改善服務質量本是醫養結合發展的初衷，但這些問題的頻繁出現值得深思。醫養結合橫跨衛生服務、長期護理服務和養老服務等領域，具體工作涉及若干部門，屬于典型的跨界問題。而跨部門治理正是解決公共領域類似“跨界”問題的手段，因此，可以在跨部門治理的視域下，重新審視醫養結合實踐過程中各部門間的關系，構建適用于醫養結合的跨部門治理機制，真正解決實踐中遇到的上述問題。

回顧近年來醫養結合的研究，有兩種基本傾向：一方面，從積極探討實行醫養結合的原因及必要性，逐步走向如何進行實踐及經驗研究；另一方面，在醫養結合實施之初提出何為醫養結合，進而指出必須分清醫療服務和社會服務，否則就有可能產生誤區，甚至于異變為一個陷阱。［2］之后，唐鈞進一步研究認為，這些誤區包括服務誤區、籌資誤區。［3］針對醫養結合實踐中存在的各種異化現象，王震強調必須厘清醫養結合中“結合”的是什么，認為醫養“結合”的提前是“分開”，通過結合醫療與養老服務實現服務間無縫銜接，同時分開支付醫療與養老服務費用，尤其是在第三方付費時更要區分清楚。［4］而從跨部門治理的視域來看，醫養服務間的連續性也正是跨部門治理的主要目標。跨部門治理不是以此代彼，也不是要模糊服務邊界，（1）而應是在部門間建立一種機制，以實現各自功能的有機耦合，讓服務得以連續。因此，郭少云等認為推進醫養結合應從部門間的協同機制、協同動力、政策銜接及基層多學科跨專業服務團隊四個方面努力。［5］這實質上強調的是“政府內部不同部門之間的橫向合作治理”，但部門間協同治理關系建構并非易事，因為在醫養結合模式中存在多種代理關系，并隱含多重復雜博弈行為，導致協同治理困難。王浦劬等提出應從結構性改革和政策制定、醫療與養老服務機構的機制銜接等方面，建構我國醫養結合型養老模式。［6］

綜上可以看出，部門間的協同治理在醫養結合實踐和理論研究中引起了廣泛關注，但仍有許多亟待進一步研究的問題。正如許多研究者強調，這種協同治理實質上是跨部門的，因此可稱之為醫養間的跨部門治理。那么何為醫養結合跨部門治理？其基本概念是什么？有哪些特征？它的構成要素，尤其是使用條件何如？這些問題都亟需從理論上進一步探討，而這也是本文作為一個概念框架進行研究的根本目的。

二、醫養結合跨部門治理的概念與特征

（一）醫養結合跨部門治理的概念

醫養結合跨部門治理是一個復合概念，由醫養結合和跨部門治理兩個子概念構成。首先，醫養結合是一個極具中國特色的概念，其最初的動議是希望在醫院和養老機構之間建立一個就醫的綠色通道，后被概括為“醫養結合”。［3］其本義是老年群體醫療服務的可及性問題，核心是養老服務與醫療服務的連續性。［4］就其定義而言，比較典型的表述有：“醫養結合服務”是在提供生活照料、精神慰藉的基礎上，著重提高疾病診治護理、健康檢查、大病康復、臨終關懷等醫療服務質量的服務方式；［7］“醫養結合”是老年人醫療保健服務和生活服務的有機結合；［8］從生命歷程的視角看，“醫養結合”的總目標是實現健康老齡化，階段性目標則是針對能力完好老人、能力衰退老人及失能老人，分別幫助他們實現慢性病預防、生活自立和生活尊嚴。［9］

在政策實踐中，醫養結合的概念與“服務融合”“服務滲透”等相互交織。如2011 年，我國《國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》中使用的是“拓展養老服務領域，實現養老服務從基本生活照料向醫療健康、輔具配置、精神慰藉、法律服務、緊急援助等方面延伸”；2015年，國務院頒布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》中表述為“醫療衛生與養老服務相結合”；而此后的一系列政策中則直接簡稱為“醫養結合”。

從上可以看出，在國內學界與實踐中，對這一概念尚缺乏清晰的界定。而從國際學術界及發展實踐來看，健康和社會服務整合（Integrated Health and social care）的概念與中國語境中的醫養結合，在發展的背景、問題與目標上有異曲同工之妙。綜上，本文認為，“醫養結合”是老齡社會背景下的一種社會服務模式，它重在處理醫養間關系，［10］主要指醫療服務、社會日常照顧和長期護理服務的整合。［11］整合的目的是解決由于衛生服務和養老服務管理體制分割所造成的服務無法有效接續及由此產生的費用高昂等問題。

其次，跨部門治理涵蓋“協同治理”“跨部門協同”“整體性治理”“網絡治理”“跨部門伙伴關系”等概念，這些概念構成了跨部門治理的概念譜系（見表1）。其中，“協同治理”是協同學與治理理論相融合的產物，“協同學”于20世紀70年代由哈肯提出，用來描述各種系統從無序到有序轉變的共同規律。［12］起初主要用于解釋自然科學領域中的各種現象，后來也用于解釋社會科學中的一些難題，包括不同單位間、部門關系間、企業間以及系統間的沖突與合作。［13］“治理”理論興起于20 世紀90 年代，強調通過發揮多元主體差異化優勢實現公共事務治理?！皡f同治理”是兩者的融合，指政府、非政府組織、企業、公民個人等子系統構成開放的整體系統，以共同治理社會公共事務。［14］作為一種新興治理模式，它日益取代了公共決策和執行中的管理主義模式，［15］成為公共管理新的理論范式。“跨部門協同”是多元行動主體超越組織邊界的制度化的合作行為。［16］“整體性治理”是針對緩解碎片化問題所形成的改革理論形態，［17］指政府機構合作無間實現共同目標的治理行動，強調政府體系內部不同機構和職能的整合和政府與市場、社會組織之間的協作，［18］34本質在于部門以協同、合作等方式滿足公眾復雜的公共需求。“網絡治理”突破了以往等級制的管理模式，強調多元主體合作行動，［19］具有主體多元性、組織互賴性等特征。［20］此外，國外常使用“跨部門伙伴關系”來描述部門協作，它是解決單個參與者無法解決的復雜社會問題的一種創新安排，［21］這些社會問題包括可持續發展、環境保護、減少犯罪等。［22］“跨部門治理”是上述概念的集合，主要指“個人與機構、公共與私人間管理他們共同事務的多種方式的總和，強調在調和多元主體間沖突與利益的前提下誘發聯合行動。［23］它是一個包含整套政治、法律和組織結構的機制。［24］其跨部門的主要特征在于利用相互競爭的利益、管理利益相關者的多樣性以及在部門內外實施復雜的干預措施。［25］考慮到一個概念要有描述性與分析力，［26］因此，本文在研究中采用跨部門治理這一概念。

表1 跨部門治理的概念譜系

鑒于此，本文認為“醫養結合跨部門治理”主要指為促進醫療服務、社會日常照顧和長期護理服務的整合而建立的一套政治、法律和組織結構的機制，旨在調和管理部門分立導致的利益沖突或多元，促使跨部門合作行動，確保有效銜接醫養服務，降低服務成本，滿足老年人多元服務需求。通過建立跨部門合作機制，綜合運用多種手段吸納政府部門、市場、社會、家庭等多方力量參與，建立常態化的協同合作關系。從過程角度來看，它是一個整合相互獨立的醫養資源，以克服管理與服務的破碎化而形成分工與協作相配合的組織體系，并保持協同穩定的過程。通過這一過程搭建起部門間協同、合作的橋梁，確保老年人社會服務的連續性并降低服務成本。但同時，部門間依然保持相對獨立。只是各部門間要通過結構功能互補，實現“整體功能大于部分功能之和”的效果。［3］

（二）醫養結合跨部門治理的基本特征

治理價值的一致性。治理價值的一致性是指參與主體對共同價值的認同。其中，共同價值包括提升國家治理能力、有效配置醫養資源與提供老年人醫養服務等。醫養間跨部門治理，一方面通過鼓勵市場與社會積極參與，提高公共服務成效，促進國家治理能力提升；［27］另一方面，通過醫養部門間的合作實現職能互補與適時銜接，提高醫院、養老院等服務機構的資源使用效益。此外，它也是實現“提供老年服務”這一公共價值的有力實踐。醫養主體只有將跨部門治理價值深化于心，才能實現認同、參與和責任。

治理目標的多元性。醫養結合跨部門治理的目標是促進跨部門合作，確保老年人醫養服務的連續、效率與經濟。傳統管理體制下的專業職能分工模式很難實現服務連續性。醫養結合模式通過整合醫療服務、社會日常照護和長期護理服務，適時銜接老年人的不同需求。同時，醫養部門間協同可以形成有序的服務格局，有助于提高服務效率。更重要的是，重新配置衛生與養老資源對醫療機構和家庭都具有經濟性。醫養結合跨部門治理一方面通過銜接醫療服務、社會日常照顧和長期護理服務，減少了醫院老年人“壓床”現象，降低了醫療服務成本；另一方面通過有效整合醫療和養老兩大保障體系，依托社會護理體系，確保了服務的便利與連續，避免了對醫療資源的過度占用，也有效節省了服務費用。與傳統的服務模式相比，它在費用經濟性上具有突出優勢。［10］

治理服務對象的普遍性與特殊性。醫養結合跨部門治理服務于老年群體，但一般采用普遍性與特殊性相結合的納入標準。從普遍性角度看，醫養結合面向全體老年人，凡是達到法定退休年齡的老年人均享有接受服務的權利，不存在性別、職業、收入等方面的歧視，有效保證了老年人公平獲取健康養老服務。從特殊性角度看，醫養結合存在著受益資格限制，尤其對公共資助的項目規定了較為嚴格的受益資格限制。例如，法國公共長期護理現金計劃，依據依賴性評估等級（AGGIR）確立受益資格，并給予不同數額的現金補貼。［28］我國醫養結合試點也較好地運用了這一原則，如青島市長期護理保險，它面向全體參保居民與職工，當參保人員因年老、疾病、傷殘等導致喪失自理能力或者失智時，根據《青島市長期照護需求等級評估實施辦法》評定失能失智等級，符合條件的人員獲取相應等級的照護服務與資金補貼。

三、醫養結合跨部門治理的基本要素

醫養結合跨部門治理是一個完整性系統，構成該系統的基本要素主要包括治理的主體、客體與基本條件。

（一）醫養結合跨部門治理的主體

醫養結合跨部門治理與“跨部門協同”“協同治理”有著一定的理論淵源，“跨部門協同”的主體一般為公共部門、私人部門與非營利性組織。“協同治理”的主體按照五分法劃分為政府、市場、社會組織、基層組織與公民。而具體到社會福利提供主體，羅斯提出應由國家、市場與家庭三個部門構成。［29］醫養結合是老年人社會福利的重要組成部分，家庭在其服務供給中不可或缺。因此，根據醫養結合具體情況，本文將醫養結合跨部門治理的主體劃分為公共部門、私人部門、社會組織與家庭。其中，公共部門包括兩大部分：一方面是醫療和養老服務的管理部門，主要指民政部、國家衛生健康委員會和人力資源與社會保障部等，它們承擔不同的醫養結合管理職能；另一方面是醫院、公辦養老院等提供醫療與養老服務的公共服務機構，歸特定的政府部門管理，履行與政府約定的各項職責。私人部門即提供醫養結合融資與服務的私營機構，通過提供不同類型的醫養服務滿足老年人的多層次需求。社會組織主要指民辦非企業、志愿者組織等公益性組織，一般通過“政府購買服務”的方式參與到醫養結合養老服務中。家庭主要指老年人的配偶、子女及親屬，主要參與提供醫養結合中的日常照護服務。不同主體履行相應的醫養結合職責，通過協同合作來確保服務的連續性、效率性與經濟性。

（二）醫養結合跨部門治理的客體

“客體”指老年人醫療與養老服務的整合問題，它具有以下特征：第一，明顯的跨界性，老年醫療與養老服務分別由不同部門管理和不同服務機構提供，整合關系到部門權責分配基礎上的協同合作。第二，全面的開放性，一方面，在服務對象界定上面向有需要的老年人，有效保證了服務獲取系統的開放性；另一方面，在服務主體提供上面向公共與私人系統，鼓勵市場參與，滿足不同人群的多層次需求。第三，政策導向性，近年來，我國醫養結合在政策指導下有序展開。

（三）醫養結合跨部門治理的基本條件

哈肯在《協同學：大自然的構成奧秘》一書中指出：“原子、分子、細胞、動物等集體行為之間的競爭與合作通常是被推動而不是自行發生的”。［30］這意味著協同的發生需要基本推動條件，同樣，醫養間的跨部門治理也需要創造基本推動條件。在跨部門的協同治理中，這些基本條件包括信任、公共價值、利益狀況、制度、組織機構、信息技術和領導?？紤]到跨部門治理的廣延性，可以將信任、價值、利益作為醫養結合跨部門治理的內部條件，它們可以由部門進行自我改變與調節；制度、組織機構、領導及信息技術則構成跨部門治理的外部條件（見圖1），是政府為部門合作創造的必要條件。

圖1 醫養結合跨部門治理的基本條件

信任是跨部門治理的心理條件。信任在認知和行為兩個層面可表述為“感到放心”、“有把握”和“相信而敢于托付”。［31］部門合作行為的廣度與深度受制于相關方互相信任的程度，部門更傾向于和值得信賴的伙伴自愿或強制建立合作關系。正如Heather Getha-Taylor所說：“合作的有效性不在于傳統的權威結構或系統，而在于發展部門伙伴關系之間動態的信任”。［22］由此可見，信任既是促成部門協同行為發生的一項前提條件，也是保證協同效果的關鍵要素。發展醫養結合要求醫療與社會服務領域的眾多部門建立起信任關系。

價值是跨部門治理的認知條件。影響行為者采取某種行動的關鍵在于衡量行動后果是否具有價值。只有部門形成對聯合行動的價值認可，并深化于心，才可能誘發聯合行動。醫養結合跨部門治理有必要建立部門的價值認同，包括：通過優化配置部門間資源，提高資源使用效率并降低服務成本；通過明確責任分工與合作，提高行政效率；通過部門協同解決跨界問題，實現公共價值。

利益是跨部門治理的激勵條件。追求公共利益是公認的政府價值取向，但政府常將部門利益作為重要的行為標準。已有研究表明，只有當主體合作引發正向的利益時，才可能激發主體互動熱情。［32］而“部門利益”是政府信息阻塞、職能碎片化、治理失靈的重要因素，導致政府常以部門利益來衡量是否采取部門聯合行動。事實上，跨部門治理并不能完全排斥“部門自利性”，重要的是應當控制以犧牲公共利益為代價的自利性行為。［33］對于醫養結合而言，部門協同行動直接關系著老年人利益的實現。正如有研究發現，衛生部門很少選擇開展微利的醫養結合項目，人社部門疑慮騙保套保風險也對醫養結合政策相當謹慎。［5］所以如若缺乏對協同合作的激勵，醫養結合主導部門的自利性價值取向很難促成跨部門協同行為。

制度是跨部門治理的規范性條件。它是部門合作共識的理性表達，［32］主要指法律制度，包括制定一系列合作原則與規則、構建跨部門行動必須遵循的規范性體系等，在宏觀層面涵蓋公平、公正與公開原則，在微觀層面涉及分工、溝通與績效管理原則。這些原則指導醫養結合部門在協同合作中增強自身行為的合理化和合法化，加速部門協同進程。

組織機構是跨部門治理的組織載體。醫養結合跨部門治理涉及眾多部門，建立一個協調組織就顯得尤為重要。OECD 將這種跨部門治理的協調組織稱為結構性機制。［34］其實現形式可以是中心政策小組、專項任務小組等；同時，它既可以是臨時機構，也可以是長期存在的機構，用于加強部門間的溝通與合作。［35］因此，在醫養結合跨部門治理的過程中，需要設置橫跨醫療與養老部門的協調組織，為醫療衛生與養老部門的溝通與合作創造組織條件。

領導是跨部門治理的指導條件。領導指發展先進的領導參與、學習和合作能力。［36］它可以給予部門協同方向性的指導，并化解可能出現的協同僵局。由于部門協同存在等級或職能差別，部門沖突與爭執不可避免，因此，需要培育有能力、值得各部門信任的領導，有效保證各部門的行動方向，提高協同效率。尤其是當醫療與養老職能部門處于同一層級時，可能會因部門分工與利益不同產生沖突，阻礙協同行動，就此意義上講，建立權威領導以促成跨部門協同行動非常必要。

信息技術是跨部門治理的工具性條件?？绮块T信息共享被視為跨部門合作機制的關鍵要素之一，部門之間建立相互聯通的系統、打破管轄范圍的限制、促進部門內縱向和部門外橫向的溝通成為發揮組織資源協同效應與增值效應的前提。［37］同時，全面、及時、可靠的信息是決策的依據，可以減少因信息閉塞可能造成的決策失誤。醫養結合跨部門治理的過程也是一個共享信息的過程，需要利用信息技術構建信息共享系統，實現部門多方面信息高效流通。

四、醫養結合跨部門治理的分析框架

前已述及，“協同治理”“跨部門協同”“整體性治理”等共同構成了“跨部門治理”的概念譜系。就整體性治理而言，?？怂拐J為，它體現在不同層級或同一層級內部不同職能間，以及政府、私人部門與非政府間。［18］28-31在一些國家的“跨部門協同”實踐中形成了“縱向協同”“橫向協同”“內外協同”三種形式，分別用來處理上下級政府間、同級政府及不同職能部門間、政府與非政府組織間的協同關系。［38］無論是“整體性治理”還是“跨部門協同”，以主體為標準的維度劃分具有內在一致性，這一維度劃分同樣適用于“跨部門治理”的所有群族概念。就醫養結合而言，跨部門治理要實現的不僅是不同層級政府間的跨部門治理，也是同一層級政府職能部門及政府與私人部門、社會組織、家庭間的跨部門治理。深入分析不同維度的跨部門治理可以發現，部門之間的合作治理關系體現在決策、執行與運行三個層面，而且它的實現需要由內部條件和外部條件共同支撐。基于此，本文建構了醫養結合跨部門治理的概念分析框架。

（一）不同層級政府間的跨部門治理

這一維度重點關注醫養結合的縱向跨部門治理。醫養結合的順利推進既需要中央政府的科學決策，也需要地方政府對政策的有效執行。具體來講，中央政府在進行醫養結合相關決策時，應著重考慮醫養結合發展過程中的原則性、指導性與方向性問題，減少指令性目標與任務，從而給予地方政府在政策執行過程中的必要彈性。所以在分析醫養結合跨部門治理時，需要考慮不同層級政府間的協同治理關系，尤其是針對當前在醫養結合實踐中出現的各種銜接不當及異化現象，需放在不同層級政府間治理關系的視角上加以研判。

此外，更需要關注的是，在我國醫養結合過程中是先有地方的自發實踐，爾后才有中央層面具體政策的發布及全國試點。比如2001 年11 月9 日，上海市醫保部門頒布了《關于本市部分養老機構中的內部醫療機構納入醫保結算范圍的試行意見》（滬醫保〔2001〕160號），將養老機構內部設置的醫療機構納入醫保結算，從而有效解決了養老機構的老年人醫療性護理費用補償問題。2006年，青島市依托社區的基層衛生服務機構構建醫養結合的老年長期護理服務體系，并于2012 年建立并實施了長期醫療護理保險制度。［39］顯然，這是一個先自下而上再到自上而下的醫養結合發展路徑，它是如何發生的？具體過程何如？這些問題都需要納入到不同層級政府協同治理關系的角度進一步探討。

（二）同一層級政府職能部門間的跨部門治理

除了縱向跨部門治理外，也應關注橫向跨部門治理，即橫跨同一層級政府不同職能部門的治理。在現階段的政策實踐中，醫養結合政策常常由相關職能部門共同制定，如2015 年和2019 年分別頒發的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》和《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》均為多部門聯合決策的結果。跨部門決策是跨部門治理的重要手段，但是在醫養結合政策逐步健全的情況下，實踐中依然暴露出醫養銜接不當、服務質量不高、服務成本高昂等問題，這說明僅有跨部門聯合決策是遠遠不夠的。因此，需要分析同一層級政府職能部門跨部門治理的機制是什么？已有的機制有哪些？它們如何促進了醫養結合跨部門治理實踐？目前還存在哪些問題？如何解決？等等，都需要進一步納入醫養結合跨部門治理的概念框架中加以思考。其中，需要重點關注的問題包括：其一，是否形成了明確的價值認知，以引導各部門樹立跨部門治理意識；其二，是否設立了統一權威的跨部門組織機制，以創造部門間溝通合作的條件；其三，是否確立了有能力、值得信任的領導，以有效化解部門之間的利益沖突；其四，是否建立了部門間常態化、制度化的協同機制，以降低跨部門治理的臨時性與隨意性；其五，是否構建了部門信息共享平臺，以實現各職能部門重要信息的交流與溝通。

（三）政府與私人部門、社會組織、家庭間的跨部門治理

這一維度主要關注政府與私人部門、社會組織、家庭間的跨部門治理關系，并分析這一治理關系如何促進醫養結合服務的跨部門供給。醫養結合關乎著老年人服務權益、積極老齡化目標的實現與社會穩定，其重大意義決定了政府必須在醫養結合發展中居于主導地位。同時，私人部門、社會組織與家庭的參與不可或缺。首先，市場參與可以緩解政府融資壓力與低效管理困境。為促進市場參與，政府可以通過出臺優惠政策鼓勵私人養老服務機構的發展，也可以鼓勵保險公司研發各種類型的養老服務或護理服務的產品，在滿足不同層次老年人醫養融合需求的同時減輕公共資金壓力。其次，社會組織是醫養結合服務社會化的重要主體，通過承接政府購買的公共服務或自主的方式參與服務提供。再次，家庭承擔著老年人長期護理和日常生活照顧的重要責任，為更好發揮家庭功能，可以對家庭進行老年人照護方面的培訓，提高家庭照護質量，彌補醫養結合服務社會化的供給不足。政府、私人部門、社會組織和家庭發揮各自優勢，形成良好的醫養結合協同治理局面是跨部門治理的內在要求，也是醫養結合可持續發展的必由之路。

五、結論

在老齡化時代，社會服務尤其是醫療服務和養老服務面臨普遍的碎片化問題，而跨部門治理是應對碎片化問題的有效策略?？绮块T治理重點強調多元共治，就醫養結合領域而言，表現出治理價值一致性、治理目標多元化、服務對象普遍性與特殊性等特征。醫養結合跨部門治理的主體涉及公共部門、私人部門、社會組織和家庭四大類別；客體是面向老年健康與養老服務的整合問題，并表現出一定的特征；其實，醫養結合跨部門治理目前更需要的是普遍意義上的信任機制、價值追求、利益導向機制、制度、組織機構、權威領導和信息技術等條件支撐；最后，從不同層級政府間、同一層級政府職能部門間及政府與私人部門、社會組織、家庭間三個維度出發，構建起穩定的跨部門協同合作機制，以實現老年服務的連續性，提高醫養資源的使用效率，進而踐行積極老齡化與健康老齡化的發展理念。

注釋：

（1）在實踐中，各種醫養結合異化現象使得醫養服務邊界不清。醫養結合的目的是正確處理醫養間關系（耿愛生，2015），在此基礎上，實現兩個部分各自的功能能夠有機地耦合（唐鈞，2016）。此部分內容另撰文研究。