醫院-社區-2型糖尿病患者健康管理模式在縣域基層醫療機構的應用效果分析

張繼剛，臧義獻

(河南省淮濱縣人民醫院 內分泌科，河南 淮濱 464400)

近年來，隨著我國糖尿病患者數量的不斷增加，糖尿病已成為威脅我國人民群眾健康的重大問題[1-3]，在我國農村已成為因病致貧、因病返貧的重要因素，給廣大患者帶來了沉重的經濟負擔和精神負擔。《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃(2017—2025年)的通知(國辦發〔2017〕12號)》指出：要充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供優質、便捷的醫療衛生服務，切實實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。基于此，本研究開展醫院-社區-2型糖尿病患者健康管理模式，探討2型糖尿病患者健康管理的新思路，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年12月淮濱縣人民醫院幫扶的淮濱縣固城鄉鄧營村和王營村2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)患者為研究對象，鄧營村163例患者為對照組，王營村137例患者為觀察組。納入標準：(1)T2DM診斷標準符合2017年中華醫學會糖尿病分會《中國2型糖尿病防治指南(2017版)》[4]；(2)入組前均排除嚴重的心、肝、腎疾病和血液及精神系統疾病。(3)患者簽署知情同意書，并報醫院倫理委員會審查批準。

1.2 健康管理 對照組常規進行糖尿病教育、飲食和運動干預，定期測量血糖，根據情況進行口服降糖藥和胰島素治療，同時及時對并發癥進行干預。觀察組在上述基礎上進行醫院-社區-2型糖尿病患者健康管理措施，具體方法為：(1)由醫院和社區建立檔案；(2)聯合社區醫師每天對T2DM患者進行血糖檢測和匯總，觀察血糖的變化以指導用藥；(3)每周由淮濱縣人民醫院糖尿病專科醫師及營養師對患者進行糖尿病健康講座，內容包括指導患者進行“五駕馬車”(糖尿病教育、飲食、運動、血糖監測、藥物治療)糖尿病管理、日常的糖尿病生活小常識普及等。

1.3 觀察指標 干預1年后，觀察對照組和觀察組干預前后收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、餐后2小時血糖(2-hour postprandial glucose，2hPPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobinA1c，HbA1c)的變化情況及患者的住院率。

2 結果

干預前，2組患者的各項指標差異無統計學意義(均P>0.05)。經過1年的干預，2組的BP、TG、HDL-C、HDL-C、FBG、2hPPG、HbA1c均較入組前降低，且觀察組的FBG、2hPPG、HbA1c顯著優于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。隨訪1年中，對照組47例住院(28.8%)，觀察組18例住院(13.1%)，2組住院率差異有統計學意義(P<0.001)。

表1 干預前后2組患者相關指標比較

注：*與本組干預前比較，P<0.05；#與對照組同期比較，P<0.05。

3 討論

目前，T2DM在我國呈高發趨勢[5-6]，T2DM帶來的急慢性并發癥嚴重危害居民健康。當前，農村T2DM患者健康管理現況仍不樂觀，也成為慢性病管理關注的重點內容。在T2DM患者管理中，血糖的控制是關鍵因素，既往研究顯示，提高患者對糖尿病的認識，加強T2DM患者依從性管理是血糖控制的重要影響因素[7]。農村居民文化程度較城市居民偏低，農民的體力活動較多，飲食不規律，口服降糖藥物服用不及時，血糖監測不到位，導致血糖出現波動，較難以控制[8]。醫院-社區-2型糖尿病患者健康管理模式，首先利用醫院糖尿病科的專業優勢對社區醫師進行培訓，共同制定和指導農村T2DM患者方案，由社區醫師每天督促T2DM患者服藥，定期復查血糖，繪制患者血糖的變化規律圖，從而提供科學的治療方案；通過每周1次的講座，使T2DM糖尿病患者真正認識到糖尿病的危害，增強他們對治療T2DM可控可防的信心，同時利用糖尿病的生活“小常識”來避免血糖不穩定的問題。在本研究為期1年的隨訪中，發現觀察組T2DM患者FBG、2hPPG、HbA1c及住院率比對照組明顯降低。

綜上，醫院-社區-2型糖尿病患者健康管理模式緩解了當前我國醫療資源不足的問題，通過縣級醫院糖尿病專科的優勢資源下沉[9]，對T2DM患者的慢性病管理規范化、專業化的診療水平發揮著重要作用，可在全國縣域基層醫療機構推廣。