七氟烷復合瑞芬太尼靶控對高齡全髖關節置換術患者血流動力學的影響

張海濱，趙 靜，許定超

(嘉善第一人民醫院 麻醉科，浙江 嘉興 314000)

隨著年齡的增長，身體機能逐漸下降，骨量減少、骨骼的脆性增加提升了高齡人群股骨頸骨折發生風險[1]。全髖關節置換術是目前治療股骨頸骨折的主要方式，而麻醉藥物及麻醉方式選擇對手術效果及術后恢復至關重要[2]。在麻醉藥物的選擇方面，除了要考慮麻醉效果、蘇醒質量以外，還應能保持患者血流動力學的穩定性[3]。七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼是老年患者骨科手術中常用的麻醉藥物，且瑞芬太尼通常與其他藥物聯用，丙泊酚在麻醉誘導、麻醉維持中普遍應用，但研究表明相較于七氟烷，丙泊酚對患者血流動力學指標影響較大。七氟烷在臨床上用于吸入麻醉已超過20年，麻醉效果得到充分的證實，有研究表明七氟烷在老年宮腔鏡、顱內腫瘤切除術中對患者血流動力學影響較小[4-5]。目前針對七氟烷的研究主要集中在不同患者群體和器官系統中的作用，對于高齡骨折患者還缺乏相關數據，本研究旨在探討七氟烷復合瑞芬太尼靶控對高齡全髖關節置換術患者血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取2016年1月—2018年9月嘉善第一人民醫院收治的高齡全髖關節置換術患者270例，本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。納入標準：年齡70歲以上，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，符合全髖關節置換術手術及麻醉指征，排除合并惡性腫瘤、凝血功能異常及長期應用鎮靜類藥物患者。采用隨機數字法將其分為觀察組與對照組各135例。觀察組中男71例、女64例，平均年齡(76.28±11.55)歲；對照組中男73例、女62例，平均年齡(76.60±12.36)歲；2組患者性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 2組受試者均采用靜脈麻醉快速誘導：靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114)2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)0.2 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076)4 μg/kg。術中呼吸頻率維持在10～15次/min，潮氣量維持在8～12 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。維持麻醉：觀察組持續吸入七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20070172)維持麻醉，體積分數為2%～4%；對照組微量泵持續靜脈泵入丙泊酚維持麻醉，泵入速度為4～6 mg/(kg·h)。兩組受試者均持續泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197)維持術中鎮痛，泵入速度為0.1～0.2 μg/(kg·min)，使用麻醉深度監護儀對受試者術中麻醉深度進行監測，于術中麻醉藥物使用劑量進行調整，確保BIS指數維持在45～60，根據受試者術中麻醉深度，適當追加順式阿曲庫銨以維持肌肉松弛，當切口閉合后停用全部麻醉藥物。術后常規應用抗生素24 h預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標 比較患者麻醉誘導前5 min(T0)、氣管插管時(T1)、氣管插管后5 min(T2)、拔管后30 min(T3)血流動力學指標，并分別比較兩組T0—T1、T1—T2、T2—T3時段的血流動力學指標差值絕對值，無創血流動力學指標包括平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)。

1.3.2 手術情況 比較2組患者手術時間、術中出血量、蘇醒時間、拔管時間，分別于拔管時、拔管15 min采用Steward評分[6]評估兩組患者蘇醒質量，比較2組患者術后48 h內惡心嘔吐、負壓性肺水腫、呼吸抑制等不良反應發生情況。

2 結果

2.1 血流動力學指標比較 2組患者T0時刻MAP、HR、CVP差異無統計學意義(P>0.05)，T1、T2、T3時刻，觀察組的MAP、HR、CVP均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者T0—T1、T1—T2、T2—T3的MAP、HR、CVP差值絕對值均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 各時刻2組患者血流動力學指標差值絕對值比較

2.2 手術相關情況 2組患者手術時間、術中出血量及拔管時、拔管15 min的Steward評分差異均無統計學意義(P>0.05)，而蘇醒時間、拔管時間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。對照組中惡心/嘔吐、負壓性肺水腫、呼吸抑制的患者分別為3例、1例、1例，觀察組中分別為9例、4例、3例，觀察組患者不良反應總發生率(11.85%)高于對照組(3.70%)，差異具有統計學意義(χ2=6.248，P=0.012)。

表2 患者手術相關指標比較

注：與對照組相比，aP<0.05。

3 討論

由于高齡人群具有血液黏度高的特點，心血管功能減退，加之股骨頸骨折引起的局部血管受損可導致患者凝血系統被激活，在手術過程中保持血流動力學穩定相對困難，麻醉方式或麻醉藥物的選擇可能引起血壓大幅度波動[7]。丙泊酚是接受靜脈注射的患者最常用的全靜脈麻醉誘導劑之一，主要作用于整個大腦和脊髓的γ-氨基丁酸受體，以增強抑制作用；然而，研究發現丙泊酚可增加動脈低血壓和上呼吸道塌陷的潛在風險，不利于患者血流動力學的穩定。七氟烷是全身麻醉維持的主要藥物，具有快速誘導和恢復的特點，可通過與大腦和脊髓中的多個靶點結合來發揮其生理和行為作用[8-9]；此外，七氟烷還對吸入誘導具有良好的耐受性，已有報道指出，七氟烷吸入麻醉在維持疝氣手術患兒血流動力學穩定方面優于丙泊酚靜脈麻醉[10]。

本研究發現觀察組患者蘇醒時間、拔管時間以及蘇醒質量均優于對照組，分析原因是由于丙泊酚的主要代謝方式為肝臟清除，由于高齡患者機體功能降低、組織的清除能力減弱，增加了血藥濃度、延長了藥物在體內的代謝時間；而七氟烷在血液或組織中的溶解度以及血氣分配系數值本身較低，且代謝方式主要為呼氣清除，不經由肝臟代謝，從而縮短了蘇醒時間，提升了蘇醒質量[11]。高齡患者循環系統調控能力衰退，全髖關節置換術帶來的刺激下血流動力學指標波動更為突出，本研究中觀察組患者麻醉期間各時刻的MAP、HR、CVP數值以及相鄰時間段的MAP、HR、CVP差值絕對值均低于對照組，提示觀察組患者血流動力學指標波動較小，其機理可能與血管擴張和心肌抑制有關，相較于丙泊酚，七氟烷吸入麻醉對患者外周血管末梢神經具有較輕的抑制作用，并能夠抑制腎上腺皮質激素分泌，降低體內皮質醇及兒茶酚胺含量，故而對血流動力學指標產生的影響更小；此外，七氟烷還可通過抑制血管內皮素4以及血栓烷活性從而對白細胞與血小板的大量聚集起到緩解作用，從而有利于改善患者血液的高凝狀態[12-13]。

雖然七氟烷在維持血流動力學穩定方面效果更優，但本研究中，觀察組患者惡心/嘔吐等不良反應高于對照組，這是由于進入低灌注的肌肉和脂肪庫中七氟烷會隨著麻醉時間的增加而增加，體內蓄積的藥物可引起術后惡心、嘔吐等一系列不良反應[14]，但丙泊酚可弱化中樞神經的應激性，能夠對嘔吐化學感受區迷走神經核起到直接抑制作用，也可通過調節皮層下結構與通路發揮止吐效果。對兒童手術麻醉的安全性的Meta分析指出，采用丙泊酚麻醉的患兒蘇醒期躁動及嘔吐的發生率低于七氟烷，與本文結論基本一致[15]。

綜上所述，高齡骨科手術患者應用七氟烷復合瑞芬太尼能夠在縮短拔管及蘇醒時間、提高蘇醒質量的同時維持機體血流動力學穩定，而丙泊酚復合瑞芬太尼在降低患者術后不良反應方面效果更優。