預防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單設計及應用

黃 瑾，陳曉潔，胡朦朦

(溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 全科，浙江 溫州 325000)

因臥床老年患者自身免疫功能下降，咳嗽咳痰能力減低，極易受到各種病原菌侵襲而誘發墜積性肺炎(hypostatic pneumonia)[1-2]。墜積性肺炎是臥床老年患者最為常見且嚴重的一種并發癥，規范實施預防措施可有效降低臥床患者墜積性肺炎的發生率[3]，有利于預后，降低病死率，提高患者生活質量。國內現有對墜積性肺炎護理的研究大多基于對疾病的觀察和護理措施[4-5]，卻未在臨床護理工作中形成一種科學、簡便的評價體系來判斷防治培訓的相關知識是否正確合理地使用、護理措施是否實施到位等情況。我科著眼現狀制定出預防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單，并應用于臥床老年患者的質量管理中，取得較好的效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取溫州醫科大學附屬第二醫院全科病區2018年1月—8月收治的臥床老年患者48例(觀察組)，護理中采用預防墜積性肺炎檢查單。選取同期接受常規護理的患者52例(對照組)。納入標準：年齡≥60歲，因疾病急性期或肢體功能尚未恢復到能下床活動者，生命體征穩定，神經病學體征無進一步加重；排除精神認知障礙，已出現肺部感染跡象，嚴重的心、肺、腎、肝功能不全，惡性腫瘤患者。觀察組中男25例、女23例；腦梗死24例，腦出血17例，軀干以下部位骨折7例。對照組中男27例、女25例，腦梗死20例，腦出血18例，軀干以下部位骨折14例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。

1.2 結果 對照組平均住院日為(21.94±5.18)天，觀察組為(16.46±5.27)天，2組差異有統計學意義(t=5.244，P<0.001)。對照組墜積性肺炎發生率(34.62%，18/52)高于觀察組(8.33%，4/48)，差異有統計學意(χ2=10.047，P=0.002)。

2 預防墜積性肺炎檢查單

2.1 檢查單的設計 首先，成立了預防墜積性肺炎檢查單設計小組，由2名醫生(副主任醫師)，3名護師(副主任護師1名、主管護師2名)組成。參考2006年《成人院內獲得性肺炎、呼吸機相關性肺炎和醫療相關性肺炎診療指南》[6]及相關文獻[7-12]，結合科室實際情況，經過5輪專家的討論確定檢查單初稿，隨后對檢查單的初稿進行為期4周的試用，收集反饋信息后再經過3輪專家討論修正，如：護士應動態觀察患者肺部情況，增加聽診部分；為防止誤吸，除了必要的抬高床頭保持半坐臥位的選項，增設對GRV的評估；缺少對吞咽功能及肢體功能鍛煉的評估，對此安排相關內容。最后確定終稿，設計出預防墜積性肺炎質量檢查單(以下簡稱檢查單)。

2.2 檢查單的內容 檢查單正面由眉欄、腳欄及預防墜積性肺炎具體措施3部分組成。眉欄部分包括床號、住院號、診斷、主管醫生簽名、責任護士簽名，腳欄部分包括注解、核查人簽名、收表日期。預防墜積性肺炎具體措施包括3部分：基礎預防措施、胸肺物理療法、集束化管理方案，如：胃內殘留量(gastric residual volume，GRV)等。詳見表1。

表1 預防臥床老年患者墜積性肺炎每日檢查單

注：GRV，gastric residual volume，胃內殘留量

核查人： 日期：

2.3 檢查單的使用

2.3.1 發放 每日由護理責任組長將檢查單分發至護理對象的護理工作手冊。

2.3.2 核查 每日8：00—9：00由護理責任組長根據患者實際病情和病歷、護理記錄等資料對檢查單基礎預防措施項進行填寫，14：00—16：00由其對胸肺物理療法、集束化護理方案等兩項內容進行查檢。檢查時，對應單上顯示的全部項目，與患者既往24 h內的臨床護理措施進行逐項核實(必要時咨詢陪護人員或查閱護理記錄單)，并在相應的“□”內打“√”。若有需要備注的特殊內容，應在相應項目上標注釋，并在檢查單下方注明原因。如：床頭高度保持時間增長：出現反流性食管炎；病情突變；神志改變等。表單內容均檢查完畢后，由責任組長對墜積性肺炎預防措施落實情況進行總結，并做好檢查人簽名，注明日期，放置于檢查表資料本中。

2.3.3 整理存檔 建立科室預防墜積性肺炎電子資料庫，將患者資料根據入院時間分類，每日由責任組長錄入各患者的檢查表結果，進行整理存檔，運用信息化系統監控。

2.4 質量控制 科室固定的質量控制小組(副主任護師1名、主管護士2名)于每月(每月第一個周五)科室質量控制會議中，針對檢查單使用的情況進行討論，匯總分析。整理患者平均住院日、住院期間墜積性肺炎發生率、患者滿意度等數據，查看墜積性肺炎預防措施的落實情況，對于執行情況較差的責任護士進行單獨談話及培訓，對于執行情況較好的護士進行表揚獎勵。

3 體會

本院設計的預防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單，列出的預防措施的具體項目詳盡且可操作性強，除了每日監控責任護士的護理質量，還可通過與陪護人員的核實形成了多維度的評測系統，使預防墜積性肺炎的各項預防措施切實有效地作用到患者身上，從而降低住院期間老年臥床患者墜積性肺炎的發生率，縮短其平均住院日。運用檢查單期間，責任組長與患者及陪護人員進行溝通評估，使其知曉護理工作內容，對護理工作進一步理解，從而形成對護理工作的實際印象，增強了護患之間的交流。該檢查單在改善患者就醫體驗的同時，也提高患者滿意度，提升護理管理質量。

檢查單的連續使用，可動態反映各位責任護士的實際護理工作，使責任護士的工作細節有跡可循，從而針對性地對各個責任護士進行指導和改進，使責任護士對護理工作有了一定控制和責任。同時，檢查單確保了關鍵護理環節進行質量檢查的及時性，協助責任組長有效評價、實時監督預防措施的執行落實情況。通過表單形式增強臨床護理工作的計劃性，規范臨床護理工作，形成良性的質控管理循環機制[13]。

綜上所述，預防臥床老年患者墜積性肺炎檢查單設計及應用有助于縮短患者平均住院日，降低墜積性肺炎的發生率，值得推廣應用。但本研究中的檢查單根據目前的相關指南及文獻、立足于科室實際設計制定，具有一定時效性，卻不具有普遍性，仍需根據國際及國內研究發展進行修訂。另外，表單填寫由責任組長負責，難以回避主觀性偏差要素，應對表單填寫須知進行規范、標準的培訓。