群組孕期保健干預模式對孕產婦分娩結局及心理狀態的影響

胡菊蓮，周 臨，屠美云

(浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院 產科，浙江 杭州 310006)

第五次國家衛生服務調查[1]結果顯示，目前我國剖宮產率為41%，遠高于世界衛生組織推薦的15%剖宮產率警戒線[2]。在剖宮產指征構成中，孕婦分娩知識不足、分娩恐懼及分娩自我效能不足等非醫學因素占比達24.55%[3-4]。通過規范化的孕期保健干預有效提升孕婦自我效能是降低非醫學指征剖宮產率的關鍵。群組孕期保健模式遵循以孕婦為中心，強化提升自我效能，以小組聚會的形式進行孕期檢查、健康教育和自我管理等[5]。目前，該模式已在多個國家展開應用，并在改善妊娠結局、提高孕婦自我效能等方面起到積極作用[6]。由于該模式在我國的應用仍處在探索階段，本研究旨在探討群組孕期保健對孕婦分娩結局、純母乳喂養及心理狀態的影響，為模式推廣提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7—10月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院產科門診建卡并接受產檢的孕婦120名。按照自愿原則納入60名研究對象為觀察組，實施群組孕期保健模式，隨機選取同時期孕婦60名為對照組，實施常規孕期保健模式。納入標準：年齡≥18周歲；妊娠24～28周；小學及以上文化程度；臨床資料完整；單胎頭位；選擇在本院分娩；孕婦及家屬均知情自愿參與研究。排除標準：不能完整參與本研究；孕期存在嚴重并發癥或者合并癥；存在精神病病史或溝通障礙者、新生兒畸形。觀察組：年齡18～34歲，平均(25.36 ±4.56)歲；孕周24～28周，平均(26.58 ±2.03)周；文化程度初中及以下15名，高中(中專)29名，大學及以上16名；對照組孕婦年齡19～34歲，平均(25.03 ±4.69)歲；孕周24～28周，平均(26.25±2.10)周；文化程度初中及以下14名，高中(中專)31名，大學及以上15名。2組年齡、孕周、學歷等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 孕期保健

1.2.1 觀察組 觀察組孕婦實施群組孕期保健模式。根據孕齡相近分組原則將入組孕婦分為6組，每組10名，參照《孕前和孕期保健指南(2018版)》[7]設定本研究干預實施時間為孕24～28周至分娩，每次1.5～2小時，共6次。干預實施小組包括1名主任助產師、2名產科護師、2名助產士，小組成員均經過統一理論、實踐培訓及考核，并開展演示教學和成員練習，保證每位成員都能熟練、清晰地將健康教育課程結合該模式倡導的方法進行演繹，并能夠引導孕婦展開討論、調動現場積極性。群組孕期模式分為3部分，即孕期自助檢查、健康教育、社會支持。(1)孕期自助檢查：要求孕婦每次小組會議提前30 min到場，由助產士指導并鼓勵孕婦自測體重、血壓、胎心、孕齡、腹圍等項目，并認真填寫在孕期保健手冊上。目的在于讓孕婦形成自我管理的意識，掌握簡單的護理技能，養成定時監測的習慣，以便在家也可實現良好的自我管理。(2)小組討論式健康教育：由圍產專家及助產士結合我國孕婦圍生期常見問題共同歸納整理孕婦主要關注問題，制定相應主題，具體包括孕期保健(孕期體重控制、飲食、運動管理)、分娩的準備(分娩鎮痛的方式/拉瑪澤呼吸/體位等)、產前及產后抑郁的預防及應對、產后母乳喂養和盆底康復、新生兒護理、經驗分享會6個主題。開展健康教育時，小組成員圍坐成圈，每次小組討論課堂均以孕婦健康教育需求及群組保健模式內容為導向設定主題，采用包括幻燈片宣講、視頻、圖片、舉例、模型講解、角色扮演等多元化互動模式開展，先由干預者進行主題宣講，之后讓孕婦輪流分享，以此展開討論。助產士鼓勵孕婦對他人的回答進行回應，并積極分享各自的觀點和經驗，同時現場對孕婦的觀點進行評價，對存在誤區或錯誤的觀點及時糾正、澄清。(3)全面社會支持：①醫務人員支持。由助產士建立微信群，醫生和助產士擔任管理員，動態了解該組孕婦對孕期保健知識的需求，提供及時醫療信息支持，并利用碎片化時間在線為孕婦答疑解惑，孕婦可隨時咨詢孕期保健知識，醫護人員與孕婦實現實時溝通；②同伴支持。小組內成員間可通過小組活動及微信群建立聯系、分享經驗，給對方提供心理支持；③家屬支持。鼓勵家庭成員與孕婦一起參加活動，了解更多的孕期保健及分娩知識，給予孕婦情感上的支持。

1.2.2 對照組 對照組給予常規孕期保健干預，孕婦通過助產士門診及孕婦學校接受常規孕期健康教育指導。內容包括：孕期飲食、運動方式、體重控制、分娩相關知識及母乳喂養宣教等。

1.3 評價指標

1.3.1 分娩結局 記錄比較2組孕婦自然分娩率、產后出血發生率、住院期間新生兒純母乳喂養率、新生兒1分鐘Apgar評分情況。產后出血判定標準[8]：胎兒娩出后24 h內產婦出血量≥500 mL。

1.3.2 孕產婦心理狀態 分別于入組時、分娩后12 h，使用焦慮自測量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]與抑郁自測量表(self-rating depression scale，SDS)[10]對孕產婦的心理狀態進行測評。SAS量表和SDS量表分別包含20個條目，采用1～4級評分，條目總分1.25為量表標準分，即標準分為25～100分。SAS有5個條目為反向計分，SAS標準分≥50分為陽性，分值越高表示孕產婦焦慮程度越嚴重。SDS有10個條目為反向計分，SDS標準分≥53分為陽性，分值越高表示孕產婦抑郁程度越嚴重。

2 結果

2.1 分娩結局比較 觀察組孕婦自然分娩率及住院期間純母乳喂養率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組孕婦產后出血發生率及新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 孕婦分娩結局比較

2.2 孕產婦心理狀態比較 入組時，2組孕婦的SAS、SDS得分差異無統計學意義(P>0.05)；產后12 h，觀察組的SAS、SDS得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 孕產婦焦慮、抑郁得分情況比較分)

3 討論

本研究結果顯示，參與群組孕期保健模式的孕婦自然分娩率顯著高于對照組，與Tanner等[11]報道的結果相似，提示群組孕期保健干預模式能夠有助于提高孕婦自然分娩率，原因可能為群組孕期保健模式較為注重孕婦參與度，使孕婦有更多機會與保健人員互動和溝通，從而能夠獲取和掌握更為全面、科學、專業的知識以改變以往經驗所習得的錯誤理念，明確分娩方式的利弊以及合理選擇分娩方式。同時，群組內孕婦之間的互動有助于糾正自身對分娩的錯誤認知，從而降低其分娩恐懼，樹立自然分娩的信心，使其在孕期積極參與自身健康的管理，正確應對分娩。

研究結果顯示，參與群組孕期保健模式的孕婦，住院期間母乳喂養率高于對照組，這一結果與Ickovics等[12]的研究報道基本一致。提示群組孕期保健干預模式在改善、提高產婦純母乳喂養率上具有積極顯著的作用。有報道[13-14]指出，人的行為被預期結果所影響，受到自我效能期望的左右，而自我效能主要受直接經驗、間接經驗、言語勸說等因素影響。傳統的產前保健模式由于醫護人員與孕婦接觸時間的限制，孕婦難以深入地討論孕期保健、母乳喂養相關知識以及其他可能出現的問題，產婦知識的提供者可能主要是醫生。而群組孕期保健模式以課堂形式并采用多元化互動模式，向孕婦持續地傳授母乳喂養的知識技巧，從孕期模擬母乳喂養開始不斷強化母乳喂養行為，賦予個體解決母乳喂養問題、應對母乳喂養困難的知識與技能，建立母乳喂養信心，加上同伴之間相互支持鼓勵，共同學習，提高產婦及其家庭成員對母乳喂養相關知識的認知度和母乳喂養過程中解決問題的能力，提高母乳喂養的信心，從而有助于提高母乳喂養率。

本研究結果還顯示，參與群組孕期保健模式的產婦焦慮、抑郁水平均顯著低于對照組，提示群組孕期保健模式能夠明顯有助于改善孕產婦焦慮、抑郁水平，與袁春蕾等[15]的報道結果一致。妊娠和分娩是育齡期女性整個生命活動中特殊且重要的時期，孕產婦會經歷一系列來自生理及心理的應激刺激，導致產婦焦慮、抑郁等負性情緒的發生[16]。傳統的產前保健模式對于孕婦心理問題的關注和指導較少，健康宣教多采取被動灌輸式教育，孕婦真正能理解掌握的知識有限，而孕期保健模式采取的是以孕婦需求為中心，實施群組互動討論式的小組宣教，孕婦的接受度和參與度較高；此外，群組內孕婦孕周相近，面臨同樣的圍生期保健問題，通過群組交流確立共同目標并形成相互支持，促進孕婦自我效能得到有效提升，對自然分娩更加自信，有助于降低孕婦對于分娩的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，群組孕期保健模式能夠有助于提高孕產婦自然分娩率及母乳喂養率，且對于改善孕產婦心理狀態具有積極作用。但本研究對象僅局限于一家醫院，且樣本量不大，有待今后開展多中心、擴大樣本量進行進一步的研究論證。