40例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特點及診療思考

馬 駿, 呂佳妤，董 領，陳添泉，鄭碧霞，杜忠衡

(1. 溫州醫科大學附屬第一醫院 病理科，浙江 溫州 325000; 2. 溫州醫科大學附屬康寧醫院 全科醫學科，浙江 溫州325000；3. 溫州醫科大學附屬第三醫院 呼吸科，浙江 溫州 325200；4.溫州醫科大學附屬康寧醫院 醫務處，浙江 溫州325000; 5. 溫州醫科大學附屬第一醫院 注射室，浙江 溫州 325000; 6. 溫州醫科大學附屬第一醫院 針灸科，浙江 溫州 325000)

新型冠狀病毒具有很強的致病力，已逐漸成為全球公共衛生的重要威脅。隨著新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情的擴散，韓國、日本、意大利、西班牙等國家均出現了COVID-19病例[1-2]。除湖北省主要城市外，溫州是COVID-19疫情暴發初期國內疫情較嚴重的地區，本文通過回顧性分析40例COVID-19患者臨床資料，為COVID-19的診斷和治療提供經驗和借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年1月21日—2月20日于溫州醫科大學附屬第一醫院、溫州醫科大學附屬第二醫院、溫州醫科大學附屬第三醫院確診的40例COVID-19患者。患者均采集咽拭子標本，實時逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)測試顯示新型冠狀病毒核酸陽性[3]，病毒基因測序結果均與已知的新型冠狀病毒高度同源；均符合國家衛生健康委員會制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例診斷標準[4]?；颊吣挲g48～61歲，中位年齡為54歲；男24例，女16例；合并糖尿病6例，高血壓14例，慢性乙型病毒性肝炎1例，腦血管疾病1例，冠心病1例。25例(62.5%)患者與確診病例有密切接觸史，15例(37.5%)患者有武漢/湖北旅居史。40例患者中有13例(32.5%)為重癥。

1.2 臨床表現及體征 40例患者首次入院癥狀中發熱37例(體溫≥37.5℃)(92.5%)，咳嗽26例(65.0%)，咽痛4例(10.0%)，咳痰22例(55.0%)，腹瀉4例(10.0%)，乏力29例(72.5%)，頭痛1例(2.5%)，肌肉酸痛3 例(7.5%)。從癥狀首次發作到入院的時間為5～10 d，中位時間為8 d。

1.3 影像學特征 入院時，患者均行仰臥位16排或64排螺旋CT掃描，圖像層厚度為1 mm，層間距為1mm。40例患者均檢測到胸部CT影像異常，38例(95.0%)患者雙側肺受累，磨玻璃樣陰影37例(92.5%)，斑片狀陰影28例(70.0%)。典型病例胸部CT圖像見圖1。

患者女，50歲，雙側多發性小葉和段下區域磨玻璃樣陰影和斑片狀陰影。圖1 典型COVID-19病例胸部CT圖像

1.4 實驗室檢查結果 40例入院COVID-19患者中白細胞計數低于4 ×109/L有6例(15.0%)，白細胞計數高于10 ×109/L有10例(25.0%)，淋巴細胞計數低于1.5 ×109/L有28例(70.0%)，血小板計數低于150 ×109/L有1例 (2.5%)，C反應蛋白(CRP)≥10 mg/L有36例(90.0%)。

1.5 治療方法 5例癥狀較輕患者未吸氧，26例(65.0%)患者行雙鼻塞吸氧或面罩吸氧，9例(22.5%)患者行機械通氣。30例(75.0%)患者靜脈輸注莫西沙星/左氧氟沙星等呼吸喹諾酮類抗生素。38例(95.0%)患者行抗病毒治療，在疫情初期主要使用奧司他韋抗病毒治療，聯合干擾素霧化吸入。3例(7.5%)患者行糖皮質激素治療，患者肺部影像學進展快，氧合差。

2 結果

截至2020年3月27日，40例患者全部康復出院，出院標準遵循《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[4]，電話及門診回訪獲知40例患者目前體溫正常，核酸檢測結果呈陰性，肺部影像學檢查顯示病灶較前吸收或消失，活動性胸悶癥狀較出院時明顯好轉，未出現痰液、糞便核酸再次陽性情況。

3 討論

大部分的COVID-19患者有接觸史[5]。COVID-19潛伏期為1～14 d，通常為3～7 d。有研究[6]報道，COVID-19患者在感染后7 d出現呼吸困難，而老年人的死亡率更高[2]。截至2020年2月10日，浙江省COVID-19確診病例數居全國第2位，其中溫州地區確診病例數為浙江省第1位。溫州是典型的輸入性COVID-19的熱點地區，證明了該疾病的傳播方式。本文在對40例COVID-19患者臨床資料分析后，結合文獻及個人體會總結，提出在COVID-19診斷和治療過程中的一些思考。

3.1 發熱的篩查標準 發熱是COVID-19患者的主要癥狀，測量體溫可為臨床篩查COVID-19疑似患者提供重要的依據。本研究結果顯示，在40例COVID-19患者首次入院癥狀中，發熱癥狀比例為92.5%。目前通行診療方案里都把發熱作為COVID-19臨床診斷依據之一，但幾個版本的診療方案里均沒有明確COVID-19標準發熱溫度的篩查警戒線(基線)[7-8]。WHO以體溫高于38℃為篩查標準[9]，武漢、北京、上海的部分大型三甲醫院的診療指南中發熱篩查標準不一，測量方式也各異。本研究結果顯示，在40例COVID-19確診病例中，體溫(口溫)為36.7～40.0℃，平均(38.27±0.65)℃，體溫≥37.5℃(口溫)的病例占92.5%，據此專家組建議可把體溫≥37.5℃(口溫)應用于發熱門診中COVID-19疑似患者篩查標準。體溫<37.5℃(口溫)，且無乏力、干咳、惡心嘔吐、腹瀉、結膜炎等癥狀者，建議自我居家隔離，日常監測體溫，觀察病情變化。

3.2 CT影像學表現 本研究結果顯示，COVID-19患者的胸部CT主要表現為肺部出現多個斑塊狀或結節性磨玻璃影，可能伴有非實變區域，主要分布在肺野的周圍區域和背側，這與相關報道基本一致[10-11]。本研究觀察的40例COVID-19患者CT結果中，磨玻璃樣病變占92.5%，斑片影占70.0%。傅鋼澤等[12]研究發現，經核酸檢測確診的35例COVID-19患者中，影像學陽性率高達88.6%(31/35)，提出在發熱、影像學和血常規3項診斷依據中，影像學最敏感。

3.3 抗炎藥物老藥新用 根據病理尸檢結果揭示的COVID-19 “炎癥風暴”這一病理過程，某定點醫院對本研究中的1名焦慮、嘔吐、腹瀉和缺氧癥狀明顯的重癥患者進行沙利度胺(thalidomide)治療。沙利度胺可抑制炎性因子釋放并消除炎性因子風暴，可改善免疫功能，還具有鎮靜睡眠作用，可緩解患者焦慮情緒并減少氧氣消耗；同時沙利度胺可消除病毒性藥物引起的嘔吐、腹瀉，具有抗血管生成和抑制肺纖維化等藥理學作用[13-14]。沙利度胺治療3～4 d后，該患者上述癥狀消失，缺氧明顯改善，氧合指數逐漸恢復正常，現已治愈出院。

3.4 合并慢性乙型病毒性肝炎患者治療 本研究中有1名新型冠狀病毒肺炎合并慢性乙型病毒性肝炎患者，該患者有乙肝病史數年，未監測及治療。查體肝脾肋下未觸及，肝濁音界在正常范圍，肝區無叩擊痛。實驗室檢查結果顯示，天冬氨酸氨基轉移酶、γ谷氨?；D移酶、乙肝病毒DNA升高，血白蛋白降低。通過多學科協作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)機制，在抗COVID-19病毒基礎上針對病毒性肝炎合并用藥，予以洛匹那韋/利托那韋 (LPV/r, 克力芝)聯合α-干擾素抗病毒、人免疫球蛋白、胸腺法新(日達仙)及白蛋白等對癥支持治療。同時根據病情監測血常規、尿常規、CRP、生化指標(肝酶、心肌酶、腎功能等)、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。患者出院時的胸部CT結果顯示炎癥明顯吸收，白細胞及CRP下降至正常水平，天冬氨酸氨基轉移酶、γ谷氨?；D移酶較入院時明顯下降，提示COVID-19合并乙型病毒性肝炎患者的治療需同時進行抗新型冠狀病毒、抗乙肝病毒及保肝治療。

溫州地區醫療資源相對充足，胸部CT檢查和咽拭子核酸檢測可同時進行，同時結合患者流行病學史、臨床表現及實驗室檢查，在新冠肺炎“早發現、早診斷”中發揮重要作用。從后續進展看，溫州地區初期及時篩查所有的武漢返溫人員并收治COVID-19患者，后期只有零星散發病例，有效避免了疫情進一步暴發。在治療方面，逐一研判病例情況，COVID-19患者的早期救治效果要優于后期療效，有效防止輕癥患者向重癥發展是COVID-19治療的關鍵點；同時，危重癥患者實行“一人一專管、一人一護理、一人一方案”的24 h全天候陪護照管，可確保所有病例得到高水平救治。