15例新型冠狀病毒肺炎患者全病程心理分析及心理干預模式探討

劉杉杉，羅 澍，劉 敏， 唐 梅，林思勤

(德陽市人民醫院 心身醫學科，四川 德陽 618000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)于2019年年末短時間內迅速蔓延全國。根據國家衛生健康委員會公布數據顯示，截至2020年3月2日，全國確診新型冠狀病毒肺炎病例接近8萬例。突發公共衛生事件可引發民眾的焦慮和恐慌，處于漩渦中心的確診患者承受著軀體不適的同時，更面臨著巨大的心理壓力，體會著復雜的情緒情感。2020年1月26日，國家衛生健康委員會《關于引發新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則》通知中將疫情影響人群分為4級，COVID-19確診患者劃分為第1級人群，是重點的心理干預對象[1]。本研究通過對四川省德陽市15例COVID-19確診患者進行連續性追蹤心理評估訪談，了解確診人群在重大應激事件下的心理變化規律、心理需求及困難，探索適用于COVID-19患者的心理干預模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月24日—3月7日于德陽市人民醫院旌南分院感染病房住院治療的COVID-19確診患者。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)意識清晰，認知功能正常，對答切題；(3)能進行有效溝通。共納入15例COVID-19確診患者，男8例，女7例；年齡30～75歲，平均(47.0±8.4)歲；已婚13例(86.7%)，未婚1例(6.7%)，喪偶1例(6.7%)；輕癥13例(86.7%)，重癥2例(13.3%)；從武漢回來的一代病人7例(46.7%)，被一代病人傳染的二代病人8例(53.3%)；家庭聚集性傳染4起，涉及13例；平均住院日(26.5±5.0)d。

1.2 評估工具

1.2.1 9項患者健康問卷(PHQ-9)[2]采用PHQ-9問卷評估患者抑郁癥狀的嚴重程度，問卷共9個條目，最高分27分，分值越高表示癥狀嚴重程度越重。總分0～4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～27分為重度抑郁。

1.2.2 7項廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)[3]采用GAD-7量表評估患者焦慮癥狀的嚴重程度，量表共7個條目，最高分21分，分值越高表示癥狀嚴重程度越重。總分0～4分為無焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

1.2.3 中文版失眠嚴重指數量表(ISI)[4]采用中文版 ISI 量表評估患者失眠的嚴重程度，量表共7個條目，最高分28分，分值越高表示癥狀嚴重程度越重。總分0～7分為無失眠，8～14分為輕度失眠，15～21分為中度失眠，22～28分為重度失眠。

1.2.4 急性應激障礙量表(ASDS)[5]采用ASDS量表評估患者急性應激障礙，量表采用Likert5點計分，共19個條目，分為分離癥狀量表、侵入性癥狀量表、回避癥狀量表和高喚起癥狀量表4個分量表。當分離癥狀分量表分數≥9分，同時其他3個分量表總分≥28分時，判斷患者可能為急性應激障礙[6]。

1.2.5 自殺風險評估量表(NGASR)[7]采用NGASR量表評估患者自殺風險，量表共計 15個條目，總分分數越高代表自殺風險越高，總分≤5分為低風險、6～8分為中風險、9～11分為高風險、≥12分為極高風險。

1.3 評估方法 對患者的心理狀態進行連續追蹤評估訪談，訪談由取得心理治療師、心理咨詢師證書，具有醫學、心理學相關專業背景的心理治療師在病區通過監控視頻電話連線的方式完成。患者入院進行首次評估訪談，采用PHQ-9、GAD-7、ISI、ASDS、NGASR量表評估患者的抑郁、焦慮、睡眠、急性應激反應及自殺風險。然后間隔2 d，每3天復評PHQ-9、GAD-7、ISI、NGASR，動態追蹤患者的心理變化。

1.4 心理干預 根據患者心理評估結果，由心理治療師對患者進行簡單心理干預，包括共情性傾聽、促進患者情緒表達、理解、給予鼓勵和安慰，協助患者與外界溝通，心理干預以支持、安撫、鼓勵、解決問題為主。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件，不符合正態分布的計量資料采用非參數檢驗的Friedman檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首訪心理評估 15例COVID-19確診患者均完成首訪心理評估，評估結果顯示：PHQ-9平均分為(4.47±2.30)分，7例(46.7%)患者出現輕度抑郁情緒、1例(6.7%)患者出現中度抑郁情緒；GAD-7平均分為(3.93±2.60)分，4例患者(26.7%)出現輕度焦慮情緒、1例患者(6.7%)出現重度焦慮情緒；ISI 平均分為(4.20±3.23)分，1例患者(6.7%)出現輕度失眠、2例患者(13.3%)出現中度失眠；急性應激障礙測評結果均為陰性，見表1。但訪談中15例患者均表現出不同程度的急性應激反應，包括分離、侵入性、高喚起和回避。15例患者均為自殺低風險，NGASR平均分為(1.80±1.17)分。

表1 COVID-19患者心理首訪評估結果

2.2 心理追蹤評估 患者住院期間6個測量時間點的抑郁、焦慮情緒比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。大部分患者剛入院時，除自殺風險值，其余各項心理指數相對較高。見表2。入院后3天PHQ-9、GAD-7、ISI心理指數有上升趨勢，入院后6天開始下降。COVID-19患者在住院第1周情緒波動明顯，之后各項心理指數下降并趨于穩定。部分患者在出院前1周焦慮情緒有升高。見圖1。

圖1 COVID-19患者心理追蹤評估結果

表2 COVID-19患者不同時間點心理指數得分情況(n=15，分)

3 討論

人們在經歷死亡、恐懼或其他創傷性事件(如疫情、自然災害、車禍等)時，容易產生一系列認知、情緒、行為及生理反應[8]，可能會表現出精神運動型興奮或抑制，感到恐懼、擔心或出現分離性癥狀，并伴有一定程度的意識范圍狹窄和意識定向困難[9]。隔離治療初期的COVID-19患者常見心態有麻木、恍惚、不真實感、否定、擔心、焦慮、抑郁、憤怒、自責等[1]。本研究結果顯示，15例COVID-19患者在剛確診入院時各項心理指標較高，大部分患者前3天負性情緒有上升趨勢，第1周情緒波動明顯，處于應激初期，雖未達到急性應激障礙的診斷標準，但均表現出一定的急性應激反應，有患者自述“像做夢一樣”“不敢相信”“不敢去想”。本研究在訪談中了解到患者在入院第1周容易因為疾病、環境的改變，與家人分離等體驗到強烈的不確定感，易引發焦慮、擔心、害怕等情緒；會因為被他人傳染而感到憤怒，會由于傳染給他人，特別是自己的家人而感到強烈的自責；情緒體驗變得復雜，各種情緒交織在一起，易感到煩躁、抑郁，睡眠也會受到一定的影響。COVID-19確診患者的心理在經歷波動后，會進入相對穩定的狀態。隨著軀體癥狀的改善，且通過前期心理干預的介入將患者與心理治療師、醫生、護士，患者與家屬連接起來，增加了其對自身身體狀況的了解，獲得了社會支持，減少了不確定感，負性情緒緩解，心態趨于穩定。但此時，患者容易感到孤單、無趣，出現生物鐘混亂，生活節律紊亂。另外，本研究結果顯示，患者在出院前后情緒容易再次出現波動，焦慮指數回升明顯。患者在此階段面臨出院，普遍存在不同程度的焦慮——對身體的擔憂、對出院后生活的擔憂，例如隔離結束后小區及單位的接納度，家庭的經濟收入來源，恢復正常生活的可能性，孩子的情緒心理狀況。患者出院時可能會面臨到的社會高關注度、社會低接納度均會對COVID-19患者的心理產生一定影響。

通過對COVID-19患者心理狀態的連續性追蹤評估，結合已有的危機干預理論與方法，筆者提出針對COVID-19確診患者的分級分階段心理干預策略：(1)分級干預。 COVID-19確診患者入院24 h內完成心理首訪評估，通過專業的心理評估量表測評患者的各項心理評估指數。根據評估結果，分級進行心理干預，對于輕微焦慮抑郁情緒、情緒波動在正常范圍、無自殺自傷和沖動傷人風險的患者，由心理治療師介入進行心理支持。對于中重度情緒問題，引出明顯焦慮、抑郁或失眠問題的中高風險患者，由心身醫學科醫生會診，未達到疾病診斷的患者，需密切觀察，以心理支持為主；達到疾病診斷的患者，以心身醫學科醫生的干預為主[10]，心理干預在醫生的建議下進行。(2)分階段干預。根據評估與訪談結果，將患者住院期及出院后分為4個階段，分別為應激期(住院第1周左右)、穩定期(住院中期)、焦慮期(出院前)及社會再適應期(出院后)。應激期的心理干預以評估、預防風險、穩定情緒、增強現實感、傾聽需求、鼓勵、激活資源、增強信心、問題解決導向為主，可采用眼動脫敏與加工的穩定化技術、積極資源激活、身體練習、正念等技術[11]，通過熱線進行直接干預、微信推送相關音頻視頻作為補充練習，此階段心理干預發揮橋梁聯結、支撐和穩定的作用。適應期的心理干預重點是幫助患者豐富規范病房生活，調節生物節律，可采用微信定時推送的方式進行，同時可促進患者增強自我接納、激活資源和提升自我效能感[12]，此階段可運用認知行為技術來對患者進行認知行為管理。焦慮期的干預重點在于幫助患者做好心理建設，鼓勵患者去充分表達感受，討論可能遇到的現實困難及如何利用自身資源去面對這些困難。在本研究對治愈出院的COVID-19確診患者的連續性追蹤訪談中發現，患者出院后容易因為現實問題、社會接納度、社會關注度、適應問題而引發焦慮情緒。因此，在患者出院后，可與當地相關機構的心理工作者做好工作交接。由當地心理工作者持續跟進，進行定期評估和督導，促進患者出院后的社會再適應。具體流程見圖2。

圖2 COVID-19患者的分級分期心理干預流程圖

綜上所述，COVID-19患者在病程不同時期呈現不同的心理狀態，需進行分級分階段有針對性的心理干預，加強住院前期與后期的心理干預力度，持續跟進出院后的心理支持。