我國護士多點執業的現狀和研究進展

李永文 侯善兵 王聰智＊ 倪 揚 徐海峰

（皖南醫學院，安徽 蕪湖 241002）

0 引言

在國務院辦公廳“關于推進分級診療體系建設的指導意見”中指出，逐步完善分級診療政策體系，逐步完善分工是2017 年要完成的任務。勞動合作機制，醫療衛生機構合作模式形成基本；到2020 年，分級診療服務能力得到全面提高，建立健全保障機制，基本建立符合我國國情的分級診療體系[1]，為護士多點執業提供助力。國外將護士多點執業描述為護士在一個醫療機構執業的同時也在其他單位執業，但是這些其他執業機構不限于醫療機構。我國有學者提出，護士在醫院注冊后，可以在法律允許的范圍內更靈活地執業[2]。 護士多點執業受到相關法律制度不夠完善、護士與服務對象的安全無法保證和收費標準等問題的限制。但護士多點執業為護理人員提供更多就業機會，也帶來了難題。

1 國外護士多點執業的基本模式

美國的流動護士[3]，日本的認定護士[4]，英國與澳大利亞的開業護士[5]，以及隨著移動通訊技術的發展所形成的“優步護士”（Uber Nurse）等已經成為護士多點執業的基本形式， 注冊后不受工作場地的限制，可以在規定區域內靈活執業。此外，經過多年來的發展，國外護士多點執業在資格認定、職責范圍等方面已經具有相對完善的制度。 美國、英國等國家的護士享有處方權和獨立執業權限，可以在規定的藥品中開具處方和進行獨立執業，為發展護士更多的實踐活動和有利的條件，促進護士多點執業的發展。

2 我國護士多點執業的現狀

2015 年5 月，廣東省衛生計生委頒布了“廣東省護理服務持續改進工作重點工作計劃”， 鼓勵三級醫院專科護士在基層醫療衛生機構設立專科護理診所，實行多元化經營[6]，成為全國第一個實行護士多元化經營的省份。 2017 年7 月，北京市衛生計生委發布了“關于實施護士區域登記的通知”，明確規定從8 月1日起，護士在北京市行政區域內的任何醫療衛生機構登記注冊后，可以在北京市行政區域內的許多醫療衛生機構靈活執業[7]。 2019 年 3 月，隨著“網約護士”相關政策的出臺，成為護士多點執業的另外新的表現形式。而且有許多網絡平臺，面向全國范圍內的護士，可以開展導尿、鼻飼、換藥、輸液等上門護理服務。

3 我國護士多點執業的影響因素

互聯網+護理服務的發展2019 年2 月12 日，國家衛生健康委員會批準了互聯網護理服務試點省市。護士可通過網上預約進行上門護理[8]。 目前護士多點執業的服務平臺一共有18 個， 收費按單個護理項目進行收費，如輸液、換藥等。我國應構建以移動信息技術為基礎的醫療模式，移動信息技術融入到醫學領域后，使醫療服務的便捷性、高效性得到了提高，而且減少發生錯誤的可能性。

提供快捷的護理服務， 優化護理資源 護理人員分布不均勻，護患比例失調等一直是我國存在的問題。隨著醫療模式的改變， 護士的工作范圍從醫院逐漸擴展到社區、家庭。 而且作為新一輪醫改的一部分，可以應對我國老齡化社會；提高護士工作的靈活性，將工作積極性激發出來， 尤其是那些有余力的護士可以利用業余時間增加額外收入。而且在紀京昀等文獻[9]的研究中，八成以上的護士認為，護士多點執業可以增加額外的經濟收入，在一定程度上使社區養老機構的護理水平得到提高，醫療資源的利用率得到提升，還方便護理對象和實現了自身的價值。

政策因素2015 年國務院辦公廳出臺 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）[10]，指導各地建設分級診療制度，明確指出，要增添基層醫療衛生人才隊伍的力量，特別是要加強護理人員的培訓，以適應不同層次和多樣化的衛生服務需求。 醫聯體[11]作為分級診療實現的主要形式，它將不同層級的醫療衛生機構，通過縱向或橫向進行資源的整合形成一個聯合體， 完善衛生資源配置，建立各級衛生機構分工的協調機制，提高初級衛生保健機構的服務能力，并且通過規模效應，在一定程度上節約了醫患雙方的成本，提高了醫療機構的效率，解決了老百姓“看病難、看病貴”的問題。加速護理資源的下沉，為護士多點執業奠定基礎。

4 護士多點執業實施過程中存在的問題

目前， 我國沒有與護士多點執業相關的法律法規，相應的法律法規和制度不健全護士在多點執業過程中出現的問題不利于維護自身的權益。護理服務工作風險性較大，如果在多點執業過程中發生了事故應當如何處理。 所以護士多點執業前進路途中第一塊“絆腳石”便是法律法規，它必須明確護理工作者和護理對象的責任、權利，減少不必要的糾紛。還有護理項目的收費問題， 每個醫療機構的收費標準都存在差異，所以應出臺統一的收費標準。目前，我國護士多點執業尚處于起步階段，在準入制度、認證體系、審查制度等方面還存在問題，需要完善相應的法律法規。

護士工作壓力重我國護士工作的性質是三班倒，工作強度大，體力和腦力消耗大，在整個工作過程中注意力都要時刻保持集中以保證不會出錯。況且經常不能按時下班，造成做完本職工作后，沒有多余的精力去多點執業。

工作單位的限制我國的《護士條例》中存在護士工作范圍、職責界定不清等問題，而且護士注冊制度單一，變更手續復雜，降低人員的流動性，護士很難成為活動不受限的 “社會人”。 隨著護士多點執業實施后，它的靈活性使護士可能會不受到醫院政策和制度的約束，加大了醫院管理的難度。

護士的安全風險和醫療風險 在南非的一項研究中，護士選擇在第一個實習單位長時間在醫院外兼職工作，以改善他們的生活并增加他們的收入。 這種高強度的工作使得護士的患病率增加，并且在一定程度上，不良護理事件的發生率增加[12]。 此外，在院外多點執業時，某些護理服務會由于缺乏醫生的配合增加潛在的醫療風險；而且指導患者服藥或輸液出現藥物反應、過敏反應時，會因缺乏搶救藥物和設備而發生意外。 而且護士女性居多，家庭護理服務的過程中可能有潛在的安全隱患。

5 建議

第一，完善認證制度，進行護士多點執業必須是具有一定資質、臨床經驗豐富的護士。第二，改變我國護士注冊制度和醫院管理模式，使護士從“單位人”向“社會人”轉變，使多點執業更加自由。第三，建立健全相應的法律法規和政策，讓多點執業合法化、大眾化，使醫療機構、護理人員和護理對象的合法權益得到保護。 第四，健全保險制度，將它納入醫保，減輕醫療機構和護士的經濟壓力，讓病人和護士都能得到相應的補償。第五，根據地區和經濟情況，制定合理的收費標準，使護士與病人都能接受。

6 總結

護士多點執業包含在新的醫療改革當中，它在一定程度上解決了老年護理、慢性病護理、出院病人持續護理等護理服務需求增加的問題，使得社區和家庭也在工作范圍內，不再局限于醫院，讓人民享有優質多樣的醫療服務。 也解決了我國醫療資源分布不均勻、 人口老齡化所帶來的護理人力資源短缺的問題。但是我國護士多點執業還處于初始階段，相應法律法規、制度、政策需要進一步完善，以保障每個人的權力和利益，使得護士多點執業可以長久的持續發展。