舒適安全有效視角下創新口腔護理在腦卒中吞咽障礙患者中的應用分析*

徐寶存，梁冰蓮，馮麗雅

陽江市中醫醫院，廣東 陽江 529500

吞咽障礙在腦卒中后并發癥序列中屬于嚴重類型［1-2］，可對腦卒中患者正常進食模式形成嚴重干擾，而進食系最基礎的機體生理需求，故對于腦卒中病例而言，吞咽障礙并發癥的存在，不僅可直接導致住院時長延長、機體康復延遲，而且會因該并發癥所帶來的誤吸、誤嗆高風險性而走向營養不良、吸入性肺炎、窒息甚至死亡等多種不良結局［3］，因此喪失治療信心者大有人在［4］。舌肌訓練是現階段常用的腦卒中吞咽障礙改善技術，在促舌肌功能重建、口腔運動能力提升中具備顯效，但由于吞咽障礙者處于口腔自潔能力有限狀態，故僅施以舌肌訓練而未同時提供積極有效的口腔護理，則患者極易因口腔黏膜腫脹、潰瘍等問題而致口腔感染并發癥，加重護理對象身心不適負荷，進一步阻礙其康復進展。我們嘗試采用舒適安全有效視角下創新口腔護理對腦卒中吞咽障礙患者實施干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2018年1月—2019年3月間收治于陽江市中醫醫院的腦卒中并吞咽障礙者90例為研究樣本。納入標準：滿足腦卒中診斷要求者，經多倫多床旁吞咽篩查測試獲吞咽功能障礙明確診斷者，意識清醒者，生命指征較平穩者，知情同意者，有能力配合護理干預并完成量表測評者；排除標準：意識障礙者，生命指征欠平穩者，心肺肝腎功能不全者，并存代謝性病種、胃腸道病種、肺部感染、惡性腫瘤者。男50例，女40例，平均年齡（57.29±6.92）歲，腦出血和腦梗死者分別為32例和58例，平均NIHSS評分（2.95±0.41）分，以隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各45例，兩組腦卒中吞咽障礙者在年齡性別、卒中類型、NIHSS評分等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均接受神經營養、微循環改善等用藥對癥治療，并于專業指導下開展舌肌訓練，包括伸舌、左右伸舌、斜下伸舌等訓練動作，每個訓練動作為時10 min，持續訓練30min，然后接受10 min的舌體快刺激與阻力運動干預，舌肌訓練頻次為2次/d。在此基礎上，兩組接受不同的口腔護理干預。對照組接受傳統口腔護理干預，即以生理鹽水棉球為口護工具對護理對象口腔的各個牙面行擦洗操作，直至其口腔處于潔凈狀態，口護頻次為2次/d。試驗組接受舒適安全有效視角下創新口腔護理，即從維護護理對象口護時安全性與舒適性入手進行創新護理探索，具體實施方式為：選擇刷牙沖洗式口腔護理模式，首先對插管氣管行充氣操作，以氣囊測壓器為檢測工具測試氣管導管氣囊的充氣壓力值，確保氣囊、氣管壁間的有效密封度，然后協助護理對象取30°頭高位并使頭部偏向于一側，以兒童軟毛刷為工具蘸取牙膏行刷牙操作，清潔刷牙順序為：牙外側－上牙之咬合面－上牙之內面－下牙之咬合面－下牙之內面－頰部－上顎部－舌面部－舌底部，按上述順序清潔完一側后再以同法清潔刷洗另一側，兩側均刷洗完畢后自護理對象口角高處行沖洗操作，同時另一名護士自護理對象口角低處吸引，沖洗吸引之后，于氣囊上部行深度吸痰操作，對氣管插管之深度加以確認，行一次性無菌牙墊更換操作并良好固定插管，最后行放氣操作直至壓力恢復至正常水準，口護頻次2次/d。

1.3 評價方法

（1）以標準吞咽功能評分（SSA）［5］為工具，對兩組腦梗死吞咽障礙者行干預前后吞咽功能之評定，該評定工具含呼吸、頭與軀干控制、意識等臨床常規檢查項目，吞咽5ml、60 ml水試驗，量表總分計46分，評定所獲分值愈高則該吞咽障礙者吞咽功能愈差。（2）統計比較兩組腦卒中吞咽障礙者干預后相關并發癥發生率，包括營養不良，誤吸、口腔感染，吸入性肺炎等。（3）以吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）［6］對兩組腦卒中吞咽障礙者行生活質量水準評定，該評定工具是對受評者進食時間與食欲、嗆咳等癥狀頻率、食物選擇、睡眠與心理等多個因素的綜合評價，合計評定條目44個（由差至好依次賦分為1～5分），評定所獲分值愈高提示該吞咽障礙者生活質量愈佳。（4）以自行設計的腦卒中吞咽障礙口腔護理滿意度問卷為工具進行相應測評，含護理安全性、護理舒適性、護理人文性和護理有效性四大次項（均賦分為1～10分），分值愈高提示該吞咽障礙者的口腔護理滿意度愈高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析和處理；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后SSA評分和吞咽障礙相關并發癥率比較

試驗組干預后SSA評分和吞咽障礙相關并發癥率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預后SSA評分和吞咽障礙相關并發癥率比較（±s）

表1 兩組干預后SSA評分和吞咽障礙相關并發癥率比較（±s）

組別試驗組（n=45)對照組（n=45)tP SSA評分（分）19.84±1.48 23.93±1.57-12.716＜0.05吞咽障礙相關并發癥[例（%）]3(6.67)11(24.44)5.414 0.020

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較

試驗組干預后生活質量評分顯著高于對照組同類吞咽障礙者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（±s） 分

表2 兩組干預前后生活質量評分比較（±s） 分

組別試驗組（n=45)對照組（n=45)χ2P干預前103.07±4.72 101.40±5.16 1.615 0.110干預后144.73±2.34 125.49±3.37 31.478＜0.05

2.3 兩組腦卒中吞咽障礙者干預后口腔護理滿意度評分比較

試驗組干預后口腔護理滿意度評分顯著高于對照組同類吞咽障礙者（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腦卒中吞咽障礙者干預后口腔護理滿意度比較（±s） 分

表3 兩組腦卒中吞咽障礙者干預后口腔護理滿意度比較（±s） 分

組別試驗組（n=45)對照組（n=45)tP護理人文性9.20±0.73 6.73±1.07 12.759＜0.05護理安全性9.22±0.70 6.84±0.07 12.496＜0.05護理舒適性9.16±0.74 6.80±1.06 12.258＜0.05護理有效性9.16±0.74 6.69±1.06 12.798＜0.05

3 討論

舌肌在正常吞咽過程中發揮主要功能，在常規治療基礎之上加用舌肌功能訓練，是現階段常用的腦卒中吞咽障礙者護理手段，旨在借助于對護理對象舌運動受限、軟腭麻痹等現狀的改善來實現促吞咽功能恢復的目的。但腦卒中后大量藥物的應用可對護理對象口腔自凈、自潔能力形成嚴重破壞，削弱護理對象口腔局部黏膜之正常抵抗力，再加之吞咽障礙所致的進食困難、食物殘留量增多等，則大量細菌于腦卒中吞咽障礙者口腔內肆意繁殖而引發口腔感染問題，嚴重制約治療策略見效度與康復進程［7］，生活質量顯著下滑［8］，宋淑霞等［9］研究者指出，有效的口腔護理模式對于腦卒中后吞咽障礙的改善價值獨具，但受護患雙方口護價值感低、有效口護方案研究較少等因素影響，臨床上多以生理鹽水棉球快速擦拭口護法為主要方式，安全性、舒適性及有效性均有待商榷，難以實現奏效度較高的口護效果，大量腦卒中吞咽障礙者因此而深受皰疹、潰瘍等口腔感染癥狀困擾，使吞咽障礙程度進一步加重并致康復進展嚴重受阻，探索研究更適用于腦卒中吞咽障礙者病情與功能障礙特點的口護方式勢在必行。

本研究將舒適安全有效視角下創新口腔護理應用于腦卒中吞咽障礙患者口護實踐中，從維護護理對象口護時安全性與舒適性入手進行創新護理探索，設計實踐了創新型口護方案，研究結果如表1至表3所示，試驗組干預后SSA評分和吞咽障礙相關并發癥率顯著低于對照組，生活質量評分和口腔護理滿意度評分顯著高于對照組同類吞咽障礙者，提示該護理模式的成功應用，有利于推動腦卒中吞咽障礙者吞咽功能的恢復，降低吞咽障礙相關并發癥風險，使患者受益于此而獲得生活質量的提升，在護理安全性、舒適性、人文性、有效性等方面均獲得了護理對象的高度滿意度認可。分析該口護模式的起效機制如下：（1）改鹽水棉球為兒童軟毛刷，操作方便，對護理對象難以有效清潔的舌部、齒齦槽、牙間隙等部位均可確保充分接觸，且材質柔軟舒適感較高；（2）刷牙沖洗過程中僅需進行一次聲門下吸引，護理對象接受度較高，且聲門下吸引對于分泌物、沖洗液的積聚具有較好的規避作用；（3）水流沖洗法具備活水特質并形成一定水壓，不但可更方便、快捷、有效地清除護理對象口腔各部位包括口腔深部的污垢，而且可削弱細菌在護理對象口咽部及口腔黏膜的吸附能力而使之伴隨沖洗水流自口腔排出，對于肺部、口腔感染均具備顯著防治效應；（4）每次口護完畢后均給予一次性牙墊更換，在較高程度上堵住了牙墊所致醫源性感染風險；（5）傳統護理模式所采取的直接經氣管插管吸痰法存在極高的細菌蔓延侵襲至下呼吸道風險［10］，本研究口護時通過氣囊對導管施以封閉操作，既可確保潮氣供給量，亦可發揮口咽分泌物入肺阻遏效應。

綜上所述，舒適安全有效視角下創新口腔護理在臨床實踐中具備較高的實用性、有效性、安全性與舒適性，可降低腦卒中吞咽障礙者受口腔感染困擾所致的吞咽功能康復受阻風險，對于各類吞咽障礙相關性并發癥具備重要預防價值，使試驗組護理對象生活質量不致因受到吞咽障礙功能恢復不佳及相關并發癥的影響而處于下滑境地，深受腦卒中吞咽障礙者滿意度認可。