瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者鎮痛效果、應激反應及血流動力學的影響

王亦瑤，梁 娜，周 威

南陽市中心醫院麻醉科，河南 南陽 473000

腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）屬于一種常見的外科手術治療方式，具有微創、術中出血量少、手術痛苦小以及術后恢復快等諸多優點［1］。雖然現階段LC已被廣泛應用于臨床，但該手術方式極易促使患者機體產生應激反應，進而影響治療效果［2］。為此，為確保手術順利進行，維持患者術中各項生命體征穩定，縮短術后麻醉蘇醒時間，合理選擇麻醉藥物十分必要。瑞芬太尼屬于新型阿片類藥物，起效快，鎮痛效果理想，不良反應發生率低［3］。丙泊酚則屬于靜脈麻醉藥物，常被用來進行麻醉誘導與麻醉維持，用藥之后能確保血藥濃度穩定，并且不會殘留在體內，起效快，半衰期短。本研究在術中采用瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉，并探究該麻醉方式對患者血流動力學、應激反應以及不良反應發生情況和鎮痛效果的影響，旨在為行LC時麻醉方式的選擇提供一定參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市中心醫院于2015年3月—2018年8月間收治的89例行LC患者為研究對象，本研究已獲醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）知情同意者；（2）美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists， ASA）Ⅰ-Ⅱ級者；（3）無手術禁忌證者。排除標準：（1）身體素質差，難以耐受手術治療者；（2）肝腎功能異常者；（3）阿片類藥物過敏史者；（4）合并高血壓、肺部炎癥者；（5）凝血功能異常者。按隨機數字表法將患者分為兩組，觀察組，45例，男性20例，女性25例，年齡21～59歲，平均年齡（38.52±1.85）歲；ASAⅠ級、Ⅱ級患者分別有23例、22例。對照組，44例，男性21例，女性23例，年齡20～58歲，平均年齡（38.49±1.88）歲；ASAⅠ級、Ⅱ級患者各有22例。兩組基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術室后均快速開通靜脈通道，行3 min面罩吸氧，連接心電監護、血氧飽和度、血流動力學監護等監護設備，術前均給予患者苯巴比妥鈉（批準文號：國藥準字H44021888；廣東邦民制藥廠有限公司；規格：1ml∶0.1 g）0.1 mg、阿托品（批準文號：國藥準字H41021257；遂成藥業股份有限公司；規格： 1 ml∶0.5 mg×10支）0.5 mg肌肉注射，同時采用2.0 mg/kg丙泊酚（批準文號：國藥準字H20123318；西安力邦制藥有限公司；規格：50 m l∶1.0 g）、4μg/kg芬太尼（批準文號：國藥準字H20123297；國藥集團工業有限公司廊坊分公司；規格：2 ml∶0.1 mg）、0.1 mg/kg咪達唑侖（批準文號：國藥準字H20113433；江蘇九旭藥業有限公司；規格： 1 ml∶5 mg）、0.15 mg/kg順阿曲庫銨（批準文號：國藥準字H20060869；江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；規格： 10 mg）誘導插管，氣管插管之后連接麻醉機，對患者呼吸進行機械控制，潮氣量控制在8～12mg/kg之間，呼吸頻率控制為12～14次/min。對照組給予芬太尼1～2μg/（kg·h）維持麻醉深度，手術結束馬上停止用藥，到患者自主呼吸恢復、睜眼后拔除導管。觀察組采用2.0 mg/kg丙泊酚、0.1～0.2μg/kg瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20123422；國藥集團工業有限公司廊坊分公司；規格：1 mg/支）維持麻醉深度，手術結束立即停止用藥，待患者自主呼吸恢復、睜眼后拔除導管。

1.3 觀察指標

血流動力學：對比兩組T0（麻醉誘導前）、T1（氣管插管前）、T2（氣管插管后）、T3（手術結束后）的心率（Heart Rate， HR）、收縮壓（Systolic Blood Pressure， SBP）與舒張壓（Diastolic Blood Pressure， DBP）。

應激反應：分別在T0（麻醉誘導前）、T1（氣管插管前）、T2（氣管插管后）、T3（手術結束后）采集兩組患者非輸液手臂處3 m l靜脈血，按照3 000 r/min的轉速行5 min離心處理，保存樣本待測。皮質醇、去甲腎上腺素濃度均采用放射免疫分析法測定，試劑盒購自深圳巨豐科技公司，嚴格按照試劑盒說明書完成各項操作。

鎮痛效果：對比兩組患者術后10 min、20 min以及30 min的鎮痛效果，均采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale， VAS）進行評估，0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分別表示無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、難以忍受的疼痛［4］。

不良反應：躁動、尿潴留、惡心嘔吐。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學情況

對比兩組T0時HR、SBP、DBP，差異無統計學意義（P＞0.05）；與T0時對比，兩組患者HR均明顯提高（P＜0.05）；與T0對比，兩組患者T3時SBP、DBP明顯提高（P＜0.05）；觀察組T1-T3時的HR、SBP、DBP均低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組應激反應情況

表1 兩組不同時間點血流動力學對比（±s）

表1 兩組不同時間點血流動力學對比（±s）

注：與組內T0時間點比較，a P＜0.05；1mmHg=0.133kPa。

指標HR（次/min）組別觀察組（n=45）對照組（n=44）tP SBP（mmHg）觀察組（n=45）對照組（n=44）tP DBP（mmHg）觀察組（n=45）對照組（n=44）tP T0 97.85±5.52 97.88±5.46 0.003 0.998 128.52±5.25 128.96±5.19 0.398 0.692 76.58±5.52 76.62±5.49 0.034 0.973 T1 105.26±2.58a 112.96±3.56a 11.703 0.000 117.85±5.26a 125.63±6.28a 6.341 0.000 69.52±2.36a 76.96±3.26 12.353 0.000 T2 113.25±3.28a 125.98±6.28a 12.025 0.000 117.96±6.1a 128.25±5.16 8.566 0.000 67.85±3.26a 75.16±2.63 11.627 0.000 T3 127.85±2.63a 133.56±8.52a 4.292 0.000 133.69±8.96a 158.96±6.38a 15.296 0.000 81.26±5.86a 90.68±6.25a 15.125 0.000

T0時，兩組去甲腎上腺素、皮質醇濃度對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；與T0對比，兩組T1時去甲腎上腺素、皮質醇濃度均有所降低（P＜0.05），但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）；T2-T3時，兩組去甲腎上腺素、皮質醇濃度均有所提高，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間點應激指標對比（±s）

表2 兩組不同時間點應激指標對比（±s）

注：與組內T0時間點比較，b P＜0.05。

指標 組別T0T1T2T3去甲腎上腺素(ng/L)觀察組（n=45）對照組（n=44）tP皮質醇(ug/L)觀察組（n=45）對照組（n=44）0.514 0.959 386.96±5.63 386.99±5.62 1.496 0.138 366.98±5.26b 368.96±5.36b 7.588 0.000 392.56±6.25b 405.63±5.85b 23.289 0.000 398.63±6.32b 415.96±8.85b tP 95.63±5.52 95.69±5.49 0.025 0.980 76.96±6.23b 75.15±5.12b 1.759 0.082 85.63±8.15b 96.63±5.16 10.180 0.000 90.96±5.26b 117.85±5.63b 10.650 0.000

2.3 兩組鎮痛效果

兩組患者術后VAS評分均逐漸降低（P＜0.05），且觀察組術后10 min、20 min、30 minVAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后不同時間點VAS評分對比（±s） 分

表3 兩組術后不同時間點VAS評分對比（±s） 分

注：與組內術后10min比較，c P＜0.05；與術后20min比較，d P＜0.05。

術后30min 1.25±0.28cd 2.85±0.59cd 16.402 0.000組別觀察組（n=45）對照組（n=44）tP術后10 min 6.45±0.52 7.49±0.49 9.706 0.000術后20 min 4.58±0.42c 5.96±0.63c 12.184 0.000

2.4 兩組不良反應情況

觀察組躁動、尿潴留、惡心嘔吐患者分別有0例、1例、1例，對照組分別有2例、2例、4例，觀察組不良反應發生率為4.44%（2/45），低于對照組的18.18%（8/44）（P＜0.05）。

3 討論

現階段，腹腔鏡已被廣泛應用于外科疾病治療中，其具有手術時間短、手術創傷小、術后恢復快等諸多優點［5］。但其手術效果會在很大程度上受麻醉影響，二氧化碳氣腹極易導致二氧化碳彌散吸收、腹內壓升高，進而促使交感神經興奮，減少體內合成激素，增加分解激素，導致患者心跳加快，血壓升高，術中血流動力學發生變化。因此，為了確保手術順利進行，維持術中血流動力學穩定，減輕圍術期機體應激反應，選擇合適的麻醉藥物十分重要。本研究中兩組患者均采用相同的麻醉誘導方式，但維持方式不同，觀察組采用瑞芬太尼聯合丙泊酚維持麻醉，對照組僅采用芬太尼維持麻醉，雖然這兩種麻醉方案均較為常見，但應用于腹腔鏡手術中孰優孰劣尚未達成統一。

研究結果顯示，觀察組T1-T3時的HR、SBP、DBP均低于對照組，術中血流動力學指標、去甲腎上腺素、皮質醇濃度波動小于對照組；觀察組術后10 min、20 min、30 minVAS評分均低于對照組，提示LC中采用瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉對血流動力學的影響小，利于減輕機體應激反應，鎮痛效果顯著。究其原因，瑞芬太尼屬于新型μ型阿片受體激動劑，用藥后起效快，且鎮痛效果理想，不會對呼吸系統進行抑制；可通過抑制中樞神經、自主神經功能來減輕應激反應強度，具有降血壓、擴張動脈血管作用，還可抑制應激反應引發的心率加快［6］。與芬太尼比較，瑞芬太尼的鎮痛效果強1.5～3倍，可經血液與組織中的非特異性酯酶分解代謝［7］。丙泊酚屬于臨床常用麻醉藥物，具有鎮痛效果顯著，起效快的優點，聯合應用瑞芬太尼與丙泊酚能進一步增強鎮痛、鎮靜效果［8］。另外，本研究結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組，提示瑞芬太尼聯合丙泊酚維持麻醉較芬太尼維持麻醉的不良反應發生率更低，這可能是因為聯合應用瑞芬太尼與丙泊酚能減少瑞芬太尼用藥量，進而可以降低不良反應發生率。

綜上所述，LC中采用瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉對血流動力學的影響小，機體應激反應小，麻醉安全性高，鎮痛效果理想，可作為LC中優先級較高的一種麻醉方案。