提高肺栓塞檢出率的影像學研究

王立源 潘翠琦 曾越 劉建新

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)在臨床上并不少見，但確診率較低，是各種原因導致的下肢深靜脈血栓脫落引起。多與久臥、大手術后或心功能不全有關。普通X線檢查多為陰性或側位片后肋膈腳區發現少量胸腔積液。本文回顧性分析出院診斷為肺栓塞的42例患者CT表現，探討影像學檢查技術的應用，以提高本病的檢出率。

1 資料與方法

2015年3月至2019年3月在廣州中醫藥大學第三附屬醫院擬診59例肺栓塞患者，經多排螺旋CT掃描及臨床出院診斷者42例，男26例，女16例，年齡24～85歲，平均年齡53.2歲，主要癥狀：多數肺栓塞患者無明顯的臨床癥狀，有的出現氣促、胸悶、突發性胸痛、突發的呼吸困難、紫紺、咯血等。42例中合并深靜脈血栓或下肢靜脈炎20例，惡性腫瘤13例(結腸癌、胰腺癌、卵巢癌及淋巴瘤各1例，肝癌3例，肺癌6例)，風濕性心內膜炎3例，股骨頸骨折3例，股骨下端骨折3例。

掃描方法：10例應用西門子VOLUME 4排螺旋CT、32 例 應 用TOSHIBA Aquilion 64 排 螺 旋CT。掃描方式采用連續容積掃描，首先獲得掃描定位像，然后從肺底至肺尖進行常規掃描，層厚5 mm，螺距為3 mm，準直為4.5 mm。1 mm層厚重建。增強掃描時使用高壓注射器經肘靜脈團注80～100 mL碘帕醇，注射流率3.0 mL/s，延遲時間15～18 s，掃描范圍從主動脈弓上緣2 cm水平到膈下，從足側向頭側方向掃描。

掃描后對原始數據行薄層重建，1 mm層厚重建，并通過局域網將薄層數據傳送至圖像后處理工作站。后處理圖像重建主要采用表面遮蓋顯示(SSD)、多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積重建(VR)等。

2 結果

42例病變的栓塞部位：右肺動脈21例，其中單發5例(干動脈1例，單支葉/段動脈4例)，多發16例(干動脈3例，2支葉動脈10例，3支葉動脈3例)；左肺動脈8例，其中單發1例于下葉動脈，多發7例(干動脈1例，2支葉動脈6例；共3支段動脈、7支亞段動脈受累)；雙肺13例(干動脈2例，2支葉動脈者5例，3支葉動脈者3例；4支葉動脈者2例，5支葉動脈者1例；共25支段動脈、32支亞段動脈受累)。

CT表現及分型：閉塞型，重建圖像遠端無對比劑充填，橫斷面顯示管腔完全閉塞(圖1)；中心型，重建圖像呈軌道征(圖2)，斷面表現為環形對比劑環繞低密度栓子；附壁型，可表現為重建圖像對比劑部分通過狹窄段，管腔一側呈不規則充盈缺損(圖3)。

圖1 左肺下葉肺動脈栓塞

圖2 左肺動脈主干栓塞

圖3 左肺動脈主干栓塞

3 討論

3.1 影像學方法的合理選擇 臨床上對肺栓塞的診斷無可靠指標，確診有賴于影像學檢查。頸導管肺動脈造影曾被認為是診斷肺栓塞的金標準[1]，但對于肺段及亞段動脈外周分支的血栓顯示較差，檢查時間長且有創傷，對于處于緊急狀態肺栓塞患者，無法完成造影檢查。無創檢查包括超聲、核素、MRA及CT，超聲可在檢測栓子的同時評估右心功能，但敏感性及特異性均低，不能顯示肺葉和肺段動脈的血栓，僅有提示作用。核素顯像可評價肺的血流灌注情況[2]，敏感性、特異性高，但并不能直接顯示栓塞病灶的位置。動物實驗表明，三維增強MR肺動脈血管造影及灌注成像診斷肺栓塞敏感性及特異性均較高[3]。螺旋CT掃描速度快，密度分辨率高，薄層，覆蓋面廣，良好重建后處理圖像可直接顯示段及亞段級肺動脈內栓子，是目前公認的可替代血管造影的首選方法[4]，本組病例通過多平面重組和最大密度投影后處理技術可清楚顯示栓塞栓子形態、位置、數目及范圍，支持上述觀點。然而也有作者報道螺旋CT對亞肺段栓塞的顯示率低，僅21%[5]，對此尚待積累更多病例資料，進一步深入探討。

3.2 掃描技術的合理應用

3.2.1 掃描方向及范圍 正確的掃描方式可較好地顯示栓子。由于大多數栓子發生在中心或下肺動脈，因此，需制定合理的掃描計劃。臨床肺栓塞病例多數發生在右肺下葉，本研究42例肺栓塞患者有21例發生在右肺下葉，故采用由足側向頭側掃描，掃描范圍從膈下到主動脈弓上緣2 cm水平，包括了肺動脈在內的所有中心肺動脈。此種掃描方式旨在于患者憋氣早期即迅速完成活動較大的膈面、肺底區掃描，盡可能避免由于呼吸運動所產生的偽影，有利于觀察亞段的栓子。本組病例均采用上述方法，較好地顯示了栓塞的解剖部位、形態及范圍。西門子廠家最新64排GO TOP的默認肺部掃描直接采用從下至上的掃描方式。

3.2.2 延遲時間 本組病例初期延遲掃描啟動時間15～18 s，體質量偏低者時間稍早1～2 s，體質量偏高者稍晚1～2 s。由于肺動脈對比劑充盈不良，腔靜脈對比劑濃度過高，常造成放射狀、條狀偽影，影響栓子尤其是右肺動脈栓子觀察。為了更好地顯示出栓子的位置、形態及范圍，根據正常主肺動脈顯影時間－密度曲線，肺動脈高峰時間約12 s，若有肺動脈栓塞，延遲掃描時間比正常約晚3 s，所以選擇12～15 s，比文獻報道要早[6]。本組延遲掃描時間選擇12～15 s后，圖像質量較好，栓子得以準確顯示，造影劑的用量50～80 mL，與常規體部掃描所用造影劑明顯減少。根據病人體質量情況而定，可節約成本，降低造影劑的腎毒性。

3.2.3 窗寬窗位 合適的窗寬窗位，有利于栓子的顯示。除常規肺窗及縱隔窗窗寬和窗位的適當選擇外，還應選擇血管窗。血管窗的選擇是以縱隔窗為基礎，根據每例患者主肺動脈強化程度的不同，調節不同灰階，直至栓子顯示最清晰。

3.2.4 重建技術 多種重建技術是多層螺旋CT掃描的另一優勢，可了解肺栓塞更準確、詳細的信息。后處理技術主要有多平面重建(multiplanar reconstructions，MPR)、最大密度投影(maximum intensity proiection，MIP)和容積重建(volume rendering，VR)等。MPR可行冠狀位、失狀位、橫斷位重建，也可斜位及任意角度觀察，可對肺動脈逐支逐級分析。MIP可顯示肺動脈管徑及走行方向，了解栓塞的解剖位置及范圍，可采取多角度旋轉投影來觀察目標血管的對比劑充盈狀態，了解管腔狹窄程度或通暢情況。VR技術可顯示CT值較低的小血管及高密度血管，可三維顯示肺動脈分支、管徑及分布稀疏狀態，立體感好，但對小的充盈缺損有可能漏診[7]。本組資料表明，用MIP顯示栓塞部位范圍及管腔狹窄段通暢度，用橫斷位顯示栓塞的類型，能較好地為臨床提供幫助。

3.2.5 鑒別診斷 臨床癥狀與急性心肌梗死相似，容易誤診[8]。肺栓塞臨床表現主要取決于栓塞部位、栓子大小及數量[9-10]。單從心電圖存在一定程度的交叉。多排螺旋CT如64排以上可以一次增強掃描完成可直觀顯示肺動脈和主動脈及冠狀動脈，可以將肺動脈栓塞同動脈夾層、冠脈狹窄或動脈瘤相鑒別，能發現肺栓塞后的非梗死位置及范圍。