耳針聯合普外科微創手術治療肝膽結石病的臨床效果

王立有

肝膽管結石病也稱為肝內膽管結石，其定義是指位于左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石[1]。肝膽管結石病是我國常見的肝膽系統疾病，數據[2]統計顯示肝膽管結石病在所有結石性疾病中的占比為10%～30%，其中多數發生于肝左葉。肝膽管結石病的病因形成機制復雜，也是臨床較為難治的膽道疾病之一，若不及時治療，可能誘發化膿性膽管炎以及膽汁性肝硬化等嚴重疾病[3]。藥物排石的效果不佳，故外科手術是目前治療肝膽結石病的主要方法，其中主要術式包括肝葉切除術、肝段切除術等肝部分切除術[4]。傳統的開腹手術治療時，由于肝臟的特殊性解剖結構，存在手術創傷大、失血量多、術野暴露不徹底等問題[5]。近年來，隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展，腹腔鏡下肝切除術逐漸興起，其可行性也受到了臨床的認可[6]。但是關于腹腔鏡下解剖性左半肝切除術的效果和實用性目前還有所爭議[7]。另外近年來，耳針等中醫藥方法在肝膽結石病的治療中也有應用。本次研究選取2017年7月至2018年7月我院收治的肝膽結石患者82例作為研究對象，對部分患者采用腹腔鏡下解剖性左半肝切除術聯合耳針治療，取得了良好的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2018年7月我院收治的82例肝膽結石患者，其中男37例，女45例，年齡31～72歲，平均年齡(50.3±7.6)歲，肝功能Child分級：A級57例，B級25例。按就診順序隨機分成試驗組和對照組，每組患者例數均41例。對照組中男19例，女22例，年齡31～70歲，平均年齡(50.1±7.4)歲，肝功能Child分級：A級28例，B級13例。試驗組中男18例，女23例，年齡33～72歲，平均年齡(50.5±7.8)歲，肝功能Child分級：A級29例，B級12例。兩組資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

納入標準：經CT、MRI等影像學檢查確診為左肝肝內膽管結石，并伴有肝臟纖維化或萎縮；年齡18～80歲；知情同意。

排除標準：有上腹部手術史；肝門部存在嚴重狹窄；合并腹腔粘連嚴重者；凝血功能異常者；合并有心肺腎等臟器嚴重功能障礙者。

1.2 手術方法 兩組患者在術前均常規進行B超、肝胰膽造影(MRCP)等檢查，明確肝內膽管結石病變的部位、結石的位置和分布情況。

對照組患者選用開腹解剖性左半肝切除術進行治療肝膽結石。氣管插管全麻，取仰臥位，在腹直肌右側或右側肋骨下方做2 cm左右的切口，開腹后切除膽囊，切開膽總管進行探查取石，常規解剖性切除左肝外葉，最后放置T型管引流并縫合切口。術后常規予以保肝抗感染治療。

試驗組患者則選用腹腔鏡下解剖性左半肝切除術聯合耳針進行治療。常規行氣管插管全麻，先在臍部下緣做一觀察孔，置入氣腹針建立氣腹，壓力保持在12～14 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。置入德國Wolf公司的腹腔鏡進行探查。待明確病變部位后，在左右鎖骨中線上肋下以及劍突下方3 cm處分別制作5 mm、12 mm的Trocar。采用美國強生公司的GENERAOR型超聲切割止血刀游離肝臟，切斷鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶以及兩側的三角韌帶，首先解剖第一肝門，解剖分離出肝左動脈及門靜脈左外分支，依次采用可吸收夾進行結扎。接著用電凝鉤標記出肝預切線，標記線切開肝臟實質組織，分離出斷面中的較粗的血管并予以夾閉，切除左半肝。對于斷面肝管中結石采用取石鉗進行取石。接著采用膽道鏡探查膽管，發現結石后及時予以清除，必要時可行膽總管切開取石。確認結石取完后，檢查肝斷面有無出血或膽漏，處理后縫合斷面并噴涂纖維蛋白原凝膠。最后放置引流管，縫合切口。術后除了常規保肝抗感染治療外，行耳針治療：選穴為肝、胰膽、神門、內分泌以及交感共計5個穴位，以王不留行籽采用壓丸法對上述的穴位進行輪流按壓，刺激穴位，每個穴位每次按壓的時間為3 min左右，每天進行3次耳針，連續進行耳針治療2周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術耗時、術中出血量、引流管和止痛藥的使用時間，總體住院時間，對于兩種患者的結石清除效果和手術相關并發癥的情況進行對比，并隨訪統計兩組患者術后1年的結石復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行分析，計量數據用t檢驗，計數數據用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較(表1) 兩組手術耗時差異無統計學意義(P＞0.05)，但試驗組術中出血量少于對照組，引流管和止痛藥的使用時間、總體住院時間均短于對照組(P＜0.05)。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較(表2)試驗組的術后并發癥發生率為14.63%，低于對照組的29.27%(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術用時/min 術中出血量/mL 止痛藥使用時間/d 住院時間/d對照組 41 162.75±24.13 633.72±58.23 2.95±0.57 8.67±1.55試驗組 41 168.34±22.94 419.42±43.59 2.33±0.41 6.56±1.24 t值 0.825 9.950 6.055 5.978 P值 0.531 0.025 0.019 0.024

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者結石清除情況和復發情況比較(表3)對照組和試驗組的結石清除率相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。但是試驗組患者的結石復發率低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組患者結石清除情況和復發情況比較[n(%)]

3 討論

肝膽結石病的治療方式主要以外科手術治療為主[8]。由于左肝外葉膽管結石是最常見的結石部位，故開腹左半肝切除術和膽總管切開取石是臨床治療肝膽結石病的常見術式，但是手術創傷大，并發癥比較多，不利于患者恢復，且對于一些細小的結石可能會發生遺漏[9]。近年來，微創治療方式逐漸成為外科發展的趨勢，腹腔鏡技術已在單純膽囊切除、腎切除等外科各個領域中得到了廣泛的應用。肝膽管結石病的結石沿著病變膽管樹在肝區呈區段性分布，這一分布特征正好符合解剖性肝切除術的應用指征[10]。而在腹腔鏡輔助下進行解剖性肝切除術，手術創傷小，還能提供更為清晰的手術視野，通過腹腔鏡的放大功能，對于開腹手術時難以觀察的膽總管等隱蔽部位也能觀察到其中的管道結構，有助于分類肝內肝管，暴露出第二肝門處左肝靜脈，更方便術者進行解剖性切除，也能有利于徹底止血，減少術后出血和膽漏的發生[11]。此外，在行手術治療左半肝切除和切開取石的同時，還要注意預防術后結石復發。中醫理療方法耳針是通過對耳部的特定穴位進行刺激從而發揮治療相應疾病的作用。刺激肝穴、胰膽穴，能經經絡傳導直達病所，收縮膽囊，促進膽汁分泌，降低膽囊壓力，利膽排石并改善肝功能[12]。而交感穴對于緩解膽絞痛，改善輸尿系統結石。而刺激神門、內分泌能緩解疼痛，促進促胰酶素以及胃泌素的分泌，從而增強膽囊平滑肌的收縮作用，促進小結石的排出，避免結石復發。中醫耳穴排石的療效已被臨床所證實[13-14]。本次研究將耳針理療聯合微創手術治療，結果顯示兩組患者的手術用時相比差異無統計學意義，兩組結石清除率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但試驗組術中出血量少于對照組，止痛藥的使用時間、總體住院時間均短于對照組，試驗組的術后并發癥發生率也低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結果驗證了徐桂茹等[15]的研究結論，顯示肝膽結石病采用腹腔鏡下微創手術聯合耳針理療進行治療，不僅手術創傷小，并發癥少，結石清除效果良好，且能減少術后結石復發。

綜上所述，肝膽結石病采用腹腔鏡下解剖性左半肝切除術聯合耳針進行治療，能達到良好的結石清除效果，且手術創傷小，并發癥少，有利于患者恢復，減少結石復發，值得臨床進一步推廣。