體感音樂治療聯合四肢聯動訓練對痙攣期腦卒中患者運動功能療效觀察

雷治國 馬越 于利娜 包小波 熊燃

腦卒中(cerebral stroke)是一種常見病和多發病，因上運動神經元損傷可出現單側肢體功能障礙。據報道[1]，近4/5的腦卒中患者存在運動功能障礙，偏癱肢體痙攣是其重要影響因素，約60%的患者出現痙攣性偏癱。痙攣期的表現以速度依賴性肌張力增高為特征，出現患側肢體隨意運動受損、感覺功能減退、言語及吞咽功能障礙、認知功能損害、腱反射亢進，甚至導致攣縮的發生，降低了患者生活自理能力和社會適應能力。長期處于痙攣狀態的腦卒中患者存在肌張力持續增高，且伴有疼痛、情緒波動、過度用力等誘因，為解決患側肢體痙攣問題，應盡快改善患者運動功能障礙，使其更好地融入社會生活。由于腦卒中的發病機制較為復雜，疾病后的臨床癥狀亦變化多樣，需要更加多樣化的康復治療手段。目前常用的康復治療方法有良肢位擺放技術、矯形器的合理使用、抑制異常模式出現的各種神經發育治療技術、物理因子(如生物反饋療法、冷療、熱療)等現代康復治療；普通針刺、電針、頭皮針、艾灸療法、推拿等傳統康復治療。因單一的康復治療模式療效不佳，而聯合康復訓練的效果比較明顯，因此本研究提出觀察體感音樂治療聯合四肢聯動訓練對痙攣期腦卒中患者運動功能和日常生活活動能力的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2018年10月至2019年6月我院60例痙攣期住院腦卒中患者進行研究，根據隨機數表法將研究對象分為對照組和觀察組，各30例。納入標準：符合全國第四屆腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標準；病程1～6個月；Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅲ期，改良Ashworth分級Ⅰ～Ⅲ級；住院期間未服用改善肌張力的藥物、注射肉毒素等；自愿加入研究并簽署知情同意書。排除標準：存在意識障礙、明顯認知功能障礙、精神癥狀等；存在嚴重的軀體疾病、明顯耳聾及聽力障礙者。經統計學分析兩組患者治療前在性別、年齡、病程、偏癱部位、病變類型等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般情況比較[n，(±s)]

表1 兩組患者一般情況比較[n，(±s)]

組別 例數 性別 年齡/歲 病程/d 偏癱部位 病變類型男女左側偏癱 右側偏癱 缺血性 出血性觀察組 30 14 16 64.6±5.8 58.1±48.1 16 14 23 7對照組 30 18 12 59.8±9.8 51.6±32.8 17 13 21 9

1.2 方法 兩組均接受常規康復訓練，觀察組在此基礎上給予體感音樂治療聯合四肢聯動訓練。

1.2.1 常規康復訓練方法 包括運動療法(physical therapy，PT)和作業療法(occupation therapy，OT)。PT：床上訓練，良肢位擺放，手法治療緩解肌張力、改善關節活動度，上下肢主被動運動功能訓練，Bobath握手，橋式訓練，翻身、起坐、移乘；床旁訓練，坐位平衡、坐立位轉換、立位平衡等；行走訓練，平衡杠訓練、樓梯訓練等。OT：綜合作業訓練、磨砂板訓練、木釘插扳訓練、穿脫衣物訓練等。PT、OT訓練均為45 min/次，1次/d，6次/周。

1.2.2 體感音樂治療 于隔音效果較好的體感音波治療系統專用治療室進行，囑患者保持仰臥位平躺于治療床中心部位，調整患者適應的枕頭高度，身體與治療床墊完全接觸；遵循個性化原則，選擇使人身心愉悅或放松的音樂，打開音響或戴上耳機，調節音量和振動量，以患者自身感覺舒適為度；治療時間30 min/次，1次/d，6次/周。

1.2.3 四肢聯動訓練 采用四肢聯動全身功能康復器(品牌：Nustep，型號：nust-t4，產地：美國)進行訓練。①囑患者始終保持軀干伸展狀態，由康復治療師全程指導其按照循序漸進原則進行四肢聯動訓練，避免過度用力或出現代償動作，在訓練期間進行3～4次簡短的暫停訓練，由康復治療師完成手法緩解肌張力后繼續進行四肢聯動訓練。②患肢肌力低于3級或3級以上時，均由健肢帶動或輔助患肢訓練；訓練過程中，隨時觀察患者的個體反應，若出現不適癥狀應立即停止訓練；治療時間30 min/次，1次/d，6次/周。

1.3 療效評定 分別在治療前、治療1個月后和治療3個月后進行康復療效評估。采用Fugl-Meyer運動功能評定法(FMA)對患者肢體運動功能進行評估，評分越高，說明運動功能恢復越好；采用Berg平衡量表評定法(BBS)對患者平衡功能進行評估，評分越高，說明患者平衡功能越好；采用改良Ashworth評定法對患者肌張力變化進行評估，評估級別越低，說明患者肌張力改善程度越好；采用改良Barthel指數評定法(MBI)對生活自理能力進行評估，評分越高，說明患者日常生活自理能力越強。所有康復評估均由同一名康復醫師完成。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件處理數據，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后FMA評分、BBS評分比較(表2) 治療前兩組患者FMA評分、BBS評分相比差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1個月后、治療3個月后FMA評分、BBS評分與治療前相比均有所提高；與對照組相比，觀察組治療1個月后、治療3個月后FMA評分、BBS評分均提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后改良Ashworth評分、MBI評分比較(表3) 治療前兩組患者改良Ashworth評分、MBI評分相比差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)；治療1個月后、治療3個月后改良Ashworth評分、MBI評分與治療前相比均有所改善；與對照組相比，觀察組治療1個月后、治療3個月后改良Ashworth評分、MBI評分均更優，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后FMA評分、BBS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后FMA評分、BBS評分比較(±s) 單位：分

?組別 例數 FMA評分 BBS評分治療前 1個月后 3個月后 治療前 1個月后 3個月后觀察組 30 3.34±1.15 9.05±2.17 9.84±1.47 41.89±11.91 45.98±12.08 47.68±13.33對照組 30 3.35±1.13 6.23±1.69 8.03±2.11 40.73±13.05 42.12±13.24 43.55±13.16 t值 0.077 6.418 4.286 1.083 2.528 2.815 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者治療前后改良Ashworth評分、MBI評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后改良Ashworth評分、MBI評分比較(±s) 單位：分

?組別 例數 改良Ashworth評分 MBI評分治療前 1個月后 3個月后 治療前 1個月后 3個月后觀察組 30 3.2±0.9 2.3±0.7 1.3±0.3 51.38±5.62 62.46±7.71 75.21±5.29對照組 30 3.1±0.7 2.5±0.6 2.3±0.4 50.39±6.23 55.29±5.61 69.14±6.43 t值 1.038－4.326－10.692 0.613 5.894 6.467 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腦卒中患者肢體功能障礙多會由遲緩期過渡到痙攣期或長期處于痙攣期，如未及時接受康復治療，可出現肌肉萎縮、關節攣縮等并發癥，給患者及家屬帶來痛苦和負擔。運動功能障礙是腦卒中患者的主要功能障礙，多由神經損傷后肌張力增高、肢體痙攣引起，降低、改善、控制痙攣已成為改善其運動功能的主要環節[2]。痙攣性癱瘓是導致患者致殘和死亡的主要原因，是以肌張力增高為基礎的異常運動模式，主要以上肢屈肌張力增高、下肢伸肌張力增高為多見?？祻陀柧毞桨敢赃\動療法為主，通過抑制患者肢體痙攣、糾正異常運動模式，達到誘發出部分分離運動的目的[3]。如早期過度強調患肢的運動功能，造成的患肢過度用力、代償運動明顯等因素可導致痙攣癥狀加重，進而強化了異常運動模式，導致不良效果。在緩解肌張力的前提下采用適當的康復方法，引導患側肢體進行一定范圍內適當強度的運動，則有助于改善患側肢體的運動功能。

近年來，隨著神經音樂治療技術的進步，音樂療法逐漸應用于腦卒中康復治療中，使物理治療的療效進一步提高[4]。體感音樂療法(vibroacoustic therapy，VAT) 又稱體感音樂治療，是將音樂中的低頻信號(16～160 Hz聲波波段)解離出來并將其增幅、放大，通過物理換能系統，刺激機體的傳導、感知等系統，從而改善機體的微循環、調節機體全身的基礎代謝水平、刺激并調節身體的自主神經系統功能[5]。體感音樂治療在精神-身體的聯合作用下可調整情緒，產生使人平靜、愉悅和減輕壓力的心理效應[6]，常通過兩種途徑對人體產生作用：①通過音樂刺激聽覺系統，對人體產生心理作用，達到患者放松的目的，以消除其緊張和焦慮。②通過聲波的低頻振動激發軀體對音樂的同步感知能力，使音樂的旋律、節奏和振動與軀體達到同頻共振，進而產生生理效應。因機體的神經化學作用機制被共同激活，降低了神經傳導興奮性，調節自主神經系統功能，使深層肌肉快速松弛，緩解了肢體高張力狀態，有效配合康復訓練促進肢體由部分分離運動向分離運動轉變，進而加速肢體向正常運動模式的過渡。

四肢聯動訓練是一種改善患者運動功能的康復設備，主要通過上肢帶動下肢、健肢帶動患肢、一肢帶動三肢的方式，利用上肢屈伸、下肢蹬踏達到四肢同步完成主動或被動運動，最終促進四肢協調運動訓練的作用。劉思怡等[7]研究顯示，四肢聯動可促進腦卒中患者軀干控制能力及平衡功能，并能促進偏癱患者下肢功能的恢復。陳立典等[8]亦提出四肢聯動的應用可改善患者的步行能力。通過有效的四肢聯動訓練，可引導患側肢體在正常關節活動范圍內改善關節活動度，預防關節內和關節間的粘連和關節攣縮，改善四肢運動中主動肌和拮抗肌的協調性，降低患側肢體的肌張力，促進其運動功能的改善。在訓練過程中，通過加強頭部運動，可刺激前庭器官興奮，改善軀干的平衡功能和四肢協調功能；通過增強軀干搖擺和旋轉運動的幅度和強度，促進軀干核心區的穩定性，從而提高患者的平衡能力和步行能力。研究表明，四肢聯動訓練可較大程度地促進中樞神經的代償作用，使其中樞神經能力得到重組恢復，保證人體運動技能盡快得到改善恢復，對提升患者生活質量有著較為顯著的作用[9-10]。

本研究顯示，體感音樂治療聯合四肢聯動訓練對痙攣期腦卒中患者運動功能改善明顯優于常規康復訓練，更有助于緩解痙攣肌的肌張力和改善平衡功能，提高患者日常生活自理能力和生活質量。