慢加急性肝衰竭患者第三腰椎骨骼肌指數與臨床指標的關系*

李侗曾，孔 明，宋文艷，徐曼曼，陳 煜，全國疑難及重癥肝病攻關協作組

慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure, ACLF)是一種以慢性肝病為基礎的急性肝功能失代償為表現的臨床綜合征[1]。肝臟是人體營養物質代謝的中心，肝功能衰竭意味著營養物質代謝紊亂，而在慢性肝病基礎上發生急性肝功能失代償，尤其是在肝硬化基礎上發生的ACLF，普遍存在營養不良[2]。近年來，肌量和肌肉功能評定用以評估慢性肝病患者的營養狀態得到越來越廣泛的關注[3-5]。目前，評估肝病患者骨骼肌量的方法主要是通過CT或MRI掃描[6]，選擇第三腰椎(L3)水平肌肉面積總和與身高平方的比值計算骨骼肌指數(skeletal muscle index, SMI)。本研究旨在計算ACLF患者的L3-SMI，分析其與患者臨床指標的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2019年6月首都醫科大學附屬北京佑安醫院收治的ACLF患者，參照APASL關于ACLF的診斷標準[7]，本研究納入患者的標準：1)有慢性肝病基礎，由各種急性誘因導致的肝功能衰竭，表現為黃疸(血清總膽紅素(TBIL)≥5 mg/dL或85 μmol/L)、凝血功能障礙(INR≥1.5)；2)住院期間有腹部CT或者MRI檢查結果(包括L3肌肉橫截面積)；3)年齡<65歲；排除標準：1)合并肝癌或其他惡性腫瘤；2)存在嚴重的肝外器官基礎疾病。

1.2 營養評估 骨骼肌指數：用L3末端水平的CT或MRI成像上骨骼肌的橫截面積(cm2)估計人體的骨骼肌含量，L3水平的骨骼肌包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌、腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌和腹直肌，由影像科專家評估L3橫斷面的骨骼肌總面積，以該橫斷面的總面積代表骨骼肌含量，再除以身高的平方(m2)得到L3-SMI；體質指數(body mass index ,BMI)：體質量(kg)/身高平方(m2)。由于ACLF患者體質量受到腹水的影響，我們根據腹水的嚴重程度對BMI進行校正，有輕度腹水患者的校正體質量為實際體質量的95%，中度腹水患者為90%，重度腹水患者為85%。如果存在外周水腫，則再減去實際體質量的5%[8]。

1.3 資料收集 收集患者的人口學資料、實驗室檢查和預后等信息，主要包括性別、年齡、身高、體質量、并發癥，如腹水、肝性腦病；收集診斷ACLF時的實驗室檢查數據，包括血常規、肝功能、腎功能、電解質和感染相關指標。隨訪患者90 d預后(生存、肝移植、死亡)。

2 結果

2.1 不同性別ACLF患者L3-SMI和臨床指標比較 本研究入組ACLF患者126例，男性113例，女性13例。兩組年齡、校正的BMI、有無肝硬化基礎、肝病病因和90 d生存率均無統計學差異；男性患者L3-SMI顯著大于女性，差異具體統計學意義(t=3.059，P=0.003，表1)。

2.2 不同L3-SMI男性ACLF患者臨床指標比較 在113例男性ACLF患者中，低L3-SMI組(≤40)cm2/m261例，高L3-SMI組(>40)cm2/m252例。高L3-SMI組患者校正的BMI顯著大于低L3-SMI組(P<0.05)；低L3-SMI組患者有肝硬化基礎的比例顯著高于高L3-SMI組(P<0.05)；低L3-SMI組患者酒精性肝病比例顯著高于高L3-SMI組(P=0.010)；兩組肝性腦病和90 d生存率無顯著性差異(P>08.05，表2)；高L3-SMI組患者血鈉和血紅蛋白水平均顯著高于低L3-SMI組患者，而總膽紅素水平顯著低于低L3-SMI組患者(P<0.05，表3)。

表1 不同性別的ACLF患者臨床指標比較

表2 不同L3-SMI的男性ACLF患者臨床指標比較

表3 不同L3-SMI的男性ACLF患者臨床指標比較

2.3 不同肝病基礎、病因和預后患者L3-SMI比較 非肝硬化患者L3-SMI為(42.0±7.9)cm2/m2，顯著高于肝硬化患者【(38.1±5.9)cm2/m2，P<0.05】；非酒精性肝病患者L3-SMI為(41.5±7.0)cm/m2，顯著高于酒精性肝病患者【(34.8±6.8)cm2/m2，P<0.05】；90 d生存患者L3-SMI為(40.7±7.7)cm2/m2，與死亡患者的【(38.8±6.3)cm2/m2，P>0.05】比，差異無統計學意義。

3 討論

本研究發現ACLF患者中男性平均L3-SMI為40.3cm2/m2，而女性為33.9cm2/m2。人體肌肉量除了受到性別、種族等先天因素影響外，伴隨年齡的增長會逐漸下降。L3-SMI下降是診斷肌少癥的重要指標。歐洲營養學會把肌少癥作為慢性肝病患者營養不良的表現[9, 10]。歐美學者[11]評估了肝移植前終末期肝病患者L3-SMI中位水平為47.6 cm2/m2，其中男性中位L3-SMI水平為50.0 cm2/m2，女性中位L3-SMI水平為42.0 cm2/m2。將終末期肝病患者中肌少癥定義為男性L3-SMI<50 cm2/m2，女性患者L3-SMI<39 cm2/m2。歐美人群肌肉量明顯大于本研究中的亞洲人群。同為亞洲人群的日本學者[12]將65歲以下的肝病患者中肌少癥定義為男性L3-SMI<42 cm2/m2，女性患者L3-SMI<38 cm2/m2，與本研究人群的平均L3-SMI水平基本相近。盡管關于肝病患者中肌少癥的研究眾多，但目前仍沒有統一用于診斷肌少癥的L3-SMI臨界點標準，現有參考標準的準確性和可重復性有待進一步驗證或修訂。

本研究發現有肝硬化基礎、酒精性肝病患者L3-SMI水平較非肝硬化患者、非酒精性肝病患者更低。顯而易見，肝硬化患者往往存在不同程度的門脈高壓癥，并伴有營養物質代謝失衡。一方面，門脈高壓癥伴發的消化道癥狀有進食減少、肝儲備減少和胃蠕動功能障礙，以及大量營養素吸收不良、循環中支鏈氨基酸減少、男性睪酮水平降低均可導致肌肉生成減少[13-15]；另一方面，由于肝硬化患者肝糖原儲備減少而導致肌肉分解增加，引起脂質利用增加和蛋白質分解代謝增加，即使在短期禁食期間，如夜間，也會有導致肌肉分解的風險[16]。肌肉生成減少且分解增加最終導致肝硬化患者肌肉量下降，進而并發肌少癥。

酒精性肝病患者較其他病因肝病患者更容易出現肌肉量下降，并發營養不良，該結果與以往研究結果一致[17]。近60%酒精性肝病患者有不同程度的肌肉量丟失，酒精及其代謝物對骨骼肌的直接作用，及其繼發的酒精性肝病都會導致肌肉量減少[18]。乙醇和(或)其代謝物會引起骨骼肌的代謝異常、蛋白穩定性受損，進而出現肌肉量下降。另外，酒精性肝病患者，尤其是長期酗酒患者，其營養物質攝入量顯著減少，導致肌肉合成障礙，多方面因素導致酒精性肝病患者肌肉量較其他病因肝病患者更容易出現骨骼肌量下降，營養不良風險增加。

我們進一步比較了不同L3-SMI水平患者實驗室指標，發現L3-SMI與肝病嚴重程度相關，低L3-SMI組患者90 d生存率低于高L3--SMI組患者，但差異未見統計學意義。以往眾多研究表明，肌少癥是終末期肝病患者發生死亡的獨立危險因素，并且并發癥的發生風險也會增加[11, 19, 20]。但本研究中L3--SMI水平對預測預后的價值有限，考慮其原因可能一方面是因為研究樣本量小；另一方面，本研究人群中以非肝硬化基礎上發生的ACLF患者為主，對于非肝硬化患者的L3-SMI水平與正常人群可能無明顯差異，而L3-SMI水平下降是長期肝功能異常導致的結果，急性肝功能失代償對L3-SMI的影響有限。因此，L3-SMI在該人群中的應用價值尚需進一步擴大樣本驗證。