舉足輕重，持續(xù)關(guān)注肝病營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題

孔 明，段鐘平，陳 煜

肝病營(yíng)養(yǎng)，尤其是終末期和危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，在國(guó)際國(guó)內(nèi)受到了越來(lái)越多的重視。在營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)支持治療和隨訪管理等領(lǐng)域均涌現(xiàn)了一些有價(jià)值的新理念和新方法。

1 國(guó)際國(guó)內(nèi)共識(shí)/指南陸續(xù)更新/出臺(tái)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷升級(jí)

近年來(lái)，一些國(guó)際肝病和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)學(xué)會(huì)陸續(xù)發(fā)布或更新了肝病營(yíng)養(yǎng)指南。2018 年，歐洲肝病學(xué)會(huì) (European Association for the Study of the Liver，EASL)發(fā)布了《慢性肝病營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[1]，對(duì)慢性肝病，尤其是肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和干預(yù)提出了推薦意見(jiàn)。2019年歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)更新了《肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》[2]，對(duì)急性肝衰竭、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、肝硬化、肝臟手術(shù)、肝移植和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損傷等內(nèi)容給予了推薦意見(jiàn)。

我國(guó)國(guó)內(nèi)肝病營(yíng)養(yǎng)方面也進(jìn)展迅速。近年來(lái)出臺(tái)或更新的肝病相關(guān)指南，如《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]、《酒精性肝病防治指南(2018年更新版)》[4]、《肝衰竭診治指南(2018年更新版)》[5]、《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[6]、《肝硬化肝性腦病診療指南》[7]、《肝硬化診治指南》[8]等，均強(qiáng)調(diào)了營(yíng)養(yǎng)支持在相應(yīng)肝病中的重要性，并給出了具體的推薦意見(jiàn)。其中《肝硬化診治指南》中還提出了肝硬化其他并發(fā)癥，如肝硬化相關(guān)肌萎縮，這其實(shí)也是肝硬化營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的表現(xiàn)之一。在2019年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)和消化病學(xué)分會(huì)共同發(fā)布了我國(guó)首部《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》[9]，系統(tǒng)提出了終末期肝病患者營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)支持治療和隨訪管理的流程和具體推薦意見(jiàn)，成為我國(guó)肝病營(yíng)養(yǎng)支持治療規(guī)范化的一個(gè)重要標(biāo)志。

指南和共識(shí)紛紛出臺(tái)是國(guó)內(nèi)外肝病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究日益增多及肝病營(yíng)養(yǎng)相關(guān)文章迅速增長(zhǎng)的成果。在Pubmed用“l(fā)iver disease nutrition”作為檢索詞進(jìn)行檢索，可以發(fā)現(xiàn)，1999年發(fā)表文章286篇，2009年597篇，2019年2322篇，較20年前增長(zhǎng)了近8倍，較10年前增長(zhǎng)了近6倍，充分體現(xiàn)了這二十年，尤其是近十年來(lái)肝病營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的飛速進(jìn)展。

盡管多個(gè)營(yíng)養(yǎng)指南均指出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者接受營(yíng)養(yǎng)支持可以改善預(yù)后，但仍有很多論點(diǎn)主要來(lái)自理論或低質(zhì)量研究報(bào)告。2019年《柳葉刀》雜志發(fā)表了瑞士一項(xiàng)大樣本多中心隨機(jī)臨床對(duì)照研究[10]，該研究篩查了8個(gè)中心的5015例住院患者，入組2088例患者，共隨訪4年。結(jié)果顯示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的住院患者接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，提高生存率。并且干預(yù)組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)并發(fā)癥并無(wú)顯著差異。該研究為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的意義提供了有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也充分說(shuō)明了學(xué)術(shù)界對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重視，從主觀經(jīng)驗(yàn)層面不斷向循證醫(yī)學(xué)邁進(jìn)。

2 經(jīng)典營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法逐漸普及，新方法/工具/設(shè)備值得關(guān)注

2.1 營(yíng)養(yǎng)篩查工具 近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(NRS2002)在肝硬化、肝癌等肝病患者得到了廣泛的應(yīng)用。該工具以其足夠強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床可操作性逐漸被國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界所接受，是中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)(2008年版)》[11]推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查首選工具，也是《終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南》推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查工具之一。依據(jù)此工具判斷有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，已成為部分腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑醫(yī)保報(bào)銷的適應(yīng)證[12]。此外，英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具(The Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool，RFH- NPT)、肝病營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(The Liver Disease Undernutrition Screening Tool，LDUST)等工具設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，也值得進(jìn)一步驗(yàn)證在我國(guó)肝病患者的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。

2.2 肌肉減少癥(sarcopenia)相關(guān)研究是熱點(diǎn) 肌肉減少癥簡(jiǎn)稱肌少癥，是營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)，甚至有學(xué)者認(rèn)為可作為營(yíng)養(yǎng)不良的同義詞。目前，被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用的是通過(guò) CT 或核磁共振掃描，選擇第三腰椎(L3)水平肌肉面積總和與身高平方的比值計(jì)算 L3 骨骼肌指數(shù)(skeletal muscle index，SMI，cm2/m2)。此外，還可以通過(guò) CT 或磁共振測(cè)量腰肌厚度、大腿肌肉面積或厚度、超聲測(cè)量大腿肌肉厚度等方法，來(lái)評(píng)價(jià)肌量，或者應(yīng)用生物電阻抗(BIA)等方法也可以獲得肌肉量的參數(shù)，通過(guò)肌量反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但是，值得注意是，目前尚無(wú)公認(rèn)的SMI標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)超聲和BIA等方法測(cè)定的肌量與肝病患者生活質(zhì)量、臨床轉(zhuǎn)歸等關(guān)系仍需進(jìn)一步大樣本研究提供證據(jù)支持。

2.3 便攜式工具不斷涌現(xiàn)，人體成分和代謝檢測(cè)普及性提高 人體成分分析儀通過(guò)生物電阻抗法檢測(cè)人體脂肪、水、肌肉等成分反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是相對(duì)精確客觀的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法。近年來(lái)，人體成分檢測(cè)設(shè)備應(yīng)用在各級(jí)醫(yī)院逐漸增加，尤其是體脂測(cè)量工具，包括體脂秤等已深入到很多家庭，甚至還出現(xiàn)了手環(huán)式人體成分檢測(cè)裝備，通過(guò)簡(jiǎn)單的佩戴和測(cè)量即可得到體脂、肌量等參數(shù)，作為患者日常居家監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)的基本工具，可提高患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重視，并起到一定的預(yù)警監(jiān)測(cè)功能。

應(yīng)用間接能量測(cè)定法的代謝車仍然是代謝檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于代謝車價(jià)格昂貴、設(shè)備維護(hù)要求較高等原因，其普及性低，且不便于門診患者的檢測(cè)和隨訪。便攜式代謝車[13]在一些機(jī)構(gòu)得到應(yīng)用，但檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性等仍需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。此外，一些學(xué)者研究顯示肝衰竭等終末期肝病患者甲狀腺素水平與代謝之間存在相關(guān)性，在沒(méi)有條件進(jìn)行代謝車檢測(cè)的時(shí)候，可以應(yīng)用HB公示計(jì)算或酌情參考甲狀腺素水平判斷患者的代謝狀態(tài)。

2.4 腸道菌群研究熱度不減人體腸道與肝臟通過(guò)腸肝軸密切關(guān)聯(lián)。研究表明腸道菌群的改變與宿主的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。通過(guò)宏基因組等方法進(jìn)行的腸道菌群研究，顯示了不同肝病患者腸道菌群的差異特點(diǎn)。但是，目前通過(guò)特異性調(diào)節(jié)腸道菌群改善肝病病情及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)仍缺乏高質(zhì)量大樣本的數(shù)據(jù)支撐。

3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)逐漸規(guī)范，個(gè)體化長(zhǎng)期隨訪管理需進(jìn)一步推進(jìn)

3.1 肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)仍是熱點(diǎn)和難點(diǎn) 經(jīng)過(guò)這幾年國(guó)際國(guó)內(nèi)指南[7]或共識(shí)的反復(fù)強(qiáng)調(diào)，針對(duì)肝性腦病患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)逐漸得到規(guī)范。輕微肝性腦病患者不宜限制蛋白攝入的概念已深入人心。過(guò)度限制蛋白攝入可能因低蛋白和營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉分解增加等進(jìn)而加重肝性腦病或影響臨床轉(zhuǎn)歸。指南也對(duì)肝性腦病患者的蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)量及攝入方式等給予了相應(yīng)的推薦意見(jiàn)。但是，肝性腦病的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)仍然是臨床醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師包括患者最為關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。肝性腦病患者需選擇什么樣的蛋白質(zhì)種類、支鏈氨基酸應(yīng)用的時(shí)機(jī)、劑量、療程等問(wèn)題仍然是臨床操作實(shí)踐中的難點(diǎn)問(wèn)題，需要進(jìn)一步深入系統(tǒng)的研究觀察，為臨床提供更多的參考。因此，目前理想的肝性腦病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式是在與患者和家屬充分良好溝通的前提下，在臨床醫(yī)師-營(yíng)養(yǎng)師-主管護(hù)師-臨床藥師共同組成的營(yíng)養(yǎng)支持小組(NST)進(jìn)行詳細(xì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，在進(jìn)行督導(dǎo)方案實(shí)施的同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)血氨、肝性腦病情況、胃腸道反應(yīng)、疾病病情變化等，隨時(shí)酌情調(diào)整，逐漸達(dá)到蛋白質(zhì)、能量和多種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的目標(biāo)。

3.2 長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和營(yíng)養(yǎng)隨訪管理很重要，營(yíng)養(yǎng)支持小組需進(jìn)一步推廣 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相對(duì)于藥物和手術(shù)等治療，通常更需要連續(xù)性和持久性。因此，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)和隨訪管理就更為重要。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)主要包括門診醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)的常態(tài)化，在制定長(zhǎng)期疾病治療方案時(shí)充分考慮營(yíng)養(yǎng)狀況或給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，對(duì)患者及其家屬的持續(xù)的健康宣教等內(nèi)容，以提高患者和家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重視、對(duì)治療包括營(yíng)養(yǎng)支持療法的依從性，從而提高營(yíng)養(yǎng)治療的效果，改善患者的生活質(zhì)量和臨床轉(zhuǎn)歸。

營(yíng)養(yǎng)支持小組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的模式在國(guó)內(nèi)外多個(gè)學(xué)科已得到了廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可[14]，在肝病尤其是終末期肝病和危重癥肝病患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和長(zhǎng)期隨訪管理過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)支持小組模式仍需要進(jìn)一步推廣和普及，通過(guò)小組內(nèi)各環(huán)節(jié)專業(yè)和職能互補(bǔ)，可以最大程度地提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的可行性和有效性。

4 “飲食聯(lián)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)”改善慢性肝病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量值得進(jìn)一步關(guān)注

目前，我國(guó)終末期肝病和危重癥肝病患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題仍主要是蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉減少、能量?jī)?chǔ)備不足，即狹義的營(yíng)養(yǎng)不良。此外，隨著高脂肪高熱量的膳食結(jié)構(gòu)以及多坐少動(dòng)生活方式的盛行，肥胖、高脂及其相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)在一般人群的發(fā)病越來(lái)越常見(jiàn)。一些終末期肝病患者尤其是NASH相關(guān)肝硬化或肝癌患者的高BMI少肌癥等復(fù)雜情況越來(lái)越多見(jiàn)。這部分患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)除膳食攝入干預(yù)外，通過(guò)適宜運(yùn)動(dòng)，減少過(guò)剩的脂肪，維持或增長(zhǎng)肌肉活力，對(duì)少肌癥、肝性腦病、脂肪肝等均有重要的作用[15]。由于很多終末期肝病患者存在門脈高壓、食管胃底靜脈曲張，有消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)，或同時(shí)伴有心肺功能異常，對(duì)這部分患者需要通過(guò)多科學(xué)，包括肝病專業(yè)、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)、心血管專業(yè)、呼吸專業(yè)等共同評(píng)估，制定系統(tǒng)的健康(飲食和運(yùn)動(dòng))計(jì)劃，在密切監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。隨著人們對(duì)健康問(wèn)題的逐漸重視，以及肝病和營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的不斷發(fā)展，飲食聯(lián)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的健康管理可能更好地提高患者的生活質(zhì)量，改善長(zhǎng)期預(yù)后，是值得關(guān)注的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)管理新方向。

綜上所述，近年來(lái)肝病營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題在循證醫(yī)學(xué)水平取得了重要的進(jìn)展。在營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方面涌現(xiàn)了一些有價(jià)值的新方法，便攜式的檢測(cè)設(shè)備提高了人體成分檢測(cè)和代謝監(jiān)測(cè)的普及性。肝性腦病患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)理念已基本成功轉(zhuǎn)換。需進(jìn)一步加強(qiáng)終末期肝病患者的長(zhǎng)期隨訪和管理，繼續(xù)推進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持小組的干預(yù)模式。飲食聯(lián)合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的健康管理可能更好地提高患者的生活質(zhì)量，是值得關(guān)注的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)管理新方向。