經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者并發癥發生及其影響因素分析*

黃慶勇，張萬里，陳怡發，劉黎明，方菊梅

肝內膽管結石(intrahepatic stone，IHS)占原發性膽結石的比例接近 20%，為臨床常見病和難治性疾病[1,2]。經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)是近年來才被應用于臨床的一種新技術，部分學者發現其可有效減少術中出血量，且術后結石殘留發生率較低[3]。但PTCSL作為一項有創手術，術后亦會產生各種并發癥[4, 5]。本研究回顧性分析了我院采取PTCSL治療的IHS患者，旨在探討術后并發癥發生率及其影響因素，為控制并發癥的發生積累經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2019年5月我院消化內科收治的IHS患者115例，男61例，女54例；年齡31～70歲，平均年齡為(50.9±4.5)歲。符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[6]的診斷標準，并經彩超、CT檢查診斷，膽管無嚴重狹窄，膽總管擴張，直徑>1.0 cm，符合相關手術適應證，無凝血功能異常，既往無肝膽手術史，肝功能 Child-Turcotte-Pugh 分級為A 級者56例，為B 級者59例。病程0.5～5年，平均為(1.9±0.7)年；體質指數(body mass index，BMI)<24 kg/m2者72例，BMI≥24 kg/m2者43例；右側肝內膽管結石57例，左側40例，雙側18例；結石直徑為(7.7±2.4)mm。排除標準：①出現膽管出血及癌變者；②伴有嚴重的臟器損害或內科疾病者；③伴有嚴重的感染及其他免疫系統功能低下性疾病者；④伴有精神病史或精神病患者；⑤伴有凝血功能障礙或血液系統疾病者。將患者分成兩組，兩組性別、年齡、病程、BMI、肝功能、結石分布或結石直徑等一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法 本研究采取PTCSL和開腹手術兩種方法。在PTCSL組，在B超引導下經劍突下或右肋弓下緣腹壁處經皮穿刺目標膽管，置入8 F導管引流。7 d后，行PTCSL術，全身麻醉，經引流管將超滑導絲推入，回抽有膽汁流出，抽出引流管，用8～18 F系列擴張器擴大外引流口皮膚，約為6 mm，沿導絲置入肝內膽管，在擴張器配以適宜的鞘管套后，取出擴張器，留下鞘管，通過鞘管建立肝內擴張膽管與外界相互連通的瘺管，完成造瘺。經鞘管將電子膽道鏡或纖維膽道鏡送入膽道，找到結石，用網籃碎石系統取石，反復沖洗，經竇道沖出或取出結石，經膽道鏡探查不見結石殘留，結束手術。術后，保留鞘管和引流管，在B超下觀察是否取盡結石。對殘留結石，在2 d內重復取石。術后，給予常規拔管、抗生素預防感染；在開腹組，全身麻醉，在劍突下或右側肋弓下緣切口，解除腹腔黏連。根據病情和影像學信息，行切開膽總管、肝臟表面或切除肝葉等取石，取盡后沖洗膽道，放置T管和引流管，關腹。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 在兩組，均順利完成手術，取凈結石。

2.2 兩組并發癥發生率比較 PTCSL組術后并發癥發生率顯著低于開腹組(P<0.05，表1)。在兩組均發生下肢深靜脈血栓，均經彩色多普勒超聲檢查早期發現，采取積極的抗凝治療后好轉。

表1 兩組術后并發癥發生率[(n)%]比較

與PTCSL組比，①P<0.05

2.3 PTCSL組患者發生術后并發癥單因素分析 術前白蛋白水平低、術中出血、有膽道手術史、術后發生膽汁多重耐藥菌感染是影響PTCSL治療患者發生并發癥的因素(P<0.05，表2)。

2.4 PTCSL治療患者術后發生并發癥多因素分析 經多因素分析，術前白蛋白水平低、術中出血、有膽道手術史和術后發生膽汁多重耐藥菌感染是PTCSL組患者發生并發癥的獨立危險因素(P<0.05，表3)。

3 討論

由于PTCSL術具有微創、取石率高等優勢而逐漸受到臨床醫師的重視，但關于其并發癥的影響因素尚未明確。本研究通過對115例采用常規開腹取石術或PTCSL治療的IHS患者進行回顧性分析，取得了較好的結果。

因IHS患者結石的解剖部位復雜、多變，在常規開腹膽管切開取石或肝葉切除中，操作較為復雜，不僅對患者創傷極大，還可導致手術時間長和術中出血量大等情況[7-9]。若經驗不足的術者治療更容易造成其他損傷。盡管隨著醫療技術的進步，常規開腹手術中所產生的致命性并發癥的發生率得到了一定程度的控制，但一旦發生結石復發，需再次開腹，嚴重影響患者機體各項功能，使得治療IHS患者的臨床療效不滿意[10-12]。再次手術將進一步增加手術復雜的程度和難度，Oddi 括約肌功能、肝功能狀態、結石的分布等均會影響IHS患者術后的效果和預后[13]。PTCSL則通過造瘺道、建立肝內膽管與體外的直接通道(經引流管)，再進行電子膽道鏡取石，創傷較小，手術切口長度較小，加之在醫學影像設備的協助下操作，具有更高的可控性，使得操作更加簡便，能有效清除結石，降低術后結石發生率和并發癥發生率[14,，15]。

表2 有無術后并發癥患者臨床指標比較

表3 PTCSL組患者發生術后并發癥多因素分析

本研究結果顯示，PTCSL組術后并發癥發生率為21.7%，顯著低于開腹組的49.1%，在PTCSL組發生1例下肢深靜脈血栓，開腹組發生4例下肢深靜脈血栓，均經彩色多普勒超聲檢查早期發現，采取積極的抗凝治療后好轉。進一步肯定了PTCSL對IHS患者的良好臨床療效。我們認為PTCSL作為新興的術式，優勢突出，與常規開腹取石手術相比主要表現為，①經皮肝穿刺只造成0. 6 cm 左右的穿刺口，不經腹腔直達結石部位，對腹腔擾動較少，不影響腸胃功能，術后疼痛感較輕，術后即可進食，有助于改善機體自我修復能力；②無需多次橫斷腹壁肌肉，減少腸黏連、梗阻等的發生；③可根據膽管彎度的大小進行操作，縮短手術時間；④經皮肝穿刺可以反復操作，對于高復發性疾病的IHS而言，具有較大優勢，可減少機體的創傷；⑤以鞘管保護建立的竇道、置入的引流管對其支撐等可大大減少術中大面積出血的發生率，還可將膽汁引流至體外，減少膽道感染、胸腔積液等并發癥的發生率。總之，PTCSL可大大改善IHS患者圍術期指標，提高取石效率，減少并發癥的產生[16-18]。但該手術本身作為一項有創手術，術后并發癥不可避免，兩組IHS患者膽漏、胸腔積液、肺部感染、肝功能衰竭等并發癥發生率無統計學差異。通過分析發現，術前白蛋白水平低、術中出血量大、有膽道手術史、發生膽汁多重耐藥菌感染是影響PTCSL組患者發生并發癥的因素。健康人膽汁處于無菌狀態，但既往有膽道手術史者膽道壁因膽汁受阻不能順暢排出，容易對其產生刺激而導致感染等產生。術中出血者可能會出現血液循環障礙等導致機體自我修復能力下降，而白蛋白水平是反映肝臟合成功能的良好指標，其水平越低，肝臟合成功能越低下，不利于機體代謝功能的恢復。術前白蛋白水平低的患者可導致其抵抗力下降，對手術的耐受性降低，而容易引起術后并發癥的產生。在PTCSL治療IHS患者的過程中，應當對出現以上情況的患者加以重視，并對出現并發癥的IHS患者采取積極有效的處理，以改善其預后[19-21]。