眩暈病的中醫證候要素及證型分布規律研究

黃健庭， 杜文兵， 徐珊

（三亞市中醫院腦病科，海南三亞 572000）

眩暈是以頭暈、眼花為主要表現的一類病證。眩即眼花，暈即頭暈，二者常同時并見。輕者閉目可止，重者如坐舟車、視物旋轉、不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出等[1]。眩暈的病因病機復雜，現代醫學可涉及數十種疾病、多個學科，常難以明確病因，現代醫學將其統稱為“眩暈綜合征”，祖國醫學將其歸屬“眩暈病”范疇。中醫對眩暈病的治療有較豐富的經驗，但目前仍存在辨證分型過多、辨證標準不一、個人經驗總結較多、治療不規范、缺乏臨床系統調查依據等問題。目前國內外對于眩暈病中西醫治療的研究較多，尚缺乏關于眩暈病的中醫證候要素及分型的大樣本臨床研究。本課題組采用現場調查方法，通過中醫四診采集該病患者的各種中醫證候要素，統計證候類型，并分析這些證候要素及證型在該病中的分布規律，以期為優化該病的中醫辨證論治方案及對該病的辨證論治規范化提供依據。

1 資料與方法

1.1病例資料來源收集2017年1月至2018年12月在三亞市中醫院腦病科門診及住院部的眩暈病患者，共200例（部分門診病例為筆者跟師國醫大師沈寶藩過程中所采集）。

1.2病例資料選擇標準

1.2.1 診斷標準 眩暈的病癥診斷參照中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》（2008年）[1]及《實用中醫內科學》[2]。辨證標準參照《中醫診斷學》[3]。

1.2.2 納入及排除標準 納入標準：中醫第一診斷為“眩暈病”的患者。排除標準：（1）合并嚴重顱腦疾病所致眩暈的患者；（2）合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病的患者；（3）精神病或認知功能障礙者患。

1.3調查方法通過自行設計調查表，采用現場調查方法采集眩暈病患者的相關資料。調查表的設計參考《實用中醫內科學》[2]《中醫腦病學》[4]《中醫診斷學》[3]及《眩暈》[5]對眩暈病的相關癥狀及證候的描述，并借鑒既往類似證候研究所用調查表模式[6]，采用規范化術語同時征詢專家意見設計的《眩暈病中醫四診信息采集表》，并在調查過程中結合實際情況不斷修改完善。該調查表主要包括患者的一般資料、病史、臨床癥狀（證候）、診斷結論等，共175個指標。

1.4統計方法建立證候四診指標信息數據庫。采用描述性統計分析方法計算中醫證候四診指標頻數，舍去頻數小于10及無辨證意義的癥狀條目，篩選出75條癥狀條目進行層次聚類分析（hierarchical cluster）。因變量數較大，為保證組內差距最小，組間差距最大，選擇最小偏差平方和法合用歐氏距離平方法（squared Euclidean distance）進行聚類。數據庫構建及數據分析均在SPSS17.0統計軟件上實現。

2 結果

2.1納入病例的一般資料納入的200例眩暈患者中，男82例，女118例；年齡21～95歲，平均年齡（60±13）歲。病程從2 h～40年不等，病程＜1年的患者73例，1～5年的患者86例，6～10年的患者33例，＞10年的患者8例。合并其他疾病例數從高到低依次為：高脂血癥121例（占60.5%），高血壓90例（占45.0%），糖尿病30例（占15.0%），高同型半胱氨酸血癥27例（占13.5%），腦（頸）動脈斑塊或硬化20例（占10.0%），合并感染18例（占9.0%），紅細胞增多癥16例（占8.0%），冠心病10例（占5.0%），貧血8例（占4.0%）。

2.2眩暈病的癥狀分析

2.2.1 主癥頻次分析 眩暈病的常見主癥有9種：昏蒙感，120例次；視物旋轉，87例次；惡心嘔吐，83例次；行走不穩，62例次；頭重，56例次；眼球震顫，32例次；耳鳴，31例次；視物模糊，31例次；視物黑矇，22例次。

2.2.2 伴隨癥狀頻次分析 眩暈病的伴隨癥狀有20種，出現頻次由高到低分別為：精神疲乏，113例次；失眠，69例次；頭痛，57例次；納呆，47例次；項強，46例次；脘痞，41例次；口淡，40例次；肢體麻木，39例次；肢體乏力，37例次；形體白胖，34例次；形體消瘦，32例次；心悸、胸悶，各32例次；肢體疼痛，31例次；唇舌爪甲紫暗，31例次；嘔吐痰涎，28例次；自汗，27例次；大便稀溏，26例次；咳痰色白，25例次；痰質黏稠，21例次。

2.2.3 舌脈象的頻次分析 出現頻次較高的舌脈象排列情況如下：舌苔白，157例次；舌苔膩，151例次；舌淡，96例次；舌體胖，89例次；舌暗，71例次；舌苔厚，47例次；舌有齒痕，36例次；舌紅，36例次；舌苔滑，30例次；舌底絡脈迂曲青紫，25例次；舌淡紅，24例次；舌苔薄、舌苔黃，各22例次；舌體瘦，20例。脈滑或濡，133例次；脈弦，78例次；脈細，57例次；脈沉，31例次；脈浮，25例次。

2.3眩暈病的證候要素分析患者證候要素分布如圖1所示。病性要素以痰（濕）（154例次）、血瘀（79例次）、風動（59例次）、氣虛（55例次）最為多見，其次為熱（火）（22例次）、血虛（18例次）、陰虛或精虧（各14例次）、陽亢（13例次）。病位要素以脾（168例次）、心（63例次）最為常見，其次為肝（33例次）、腎（28例次）、肺（26例次）、腦髓（11例次）。

圖1 眩暈病的證候要素分布情況Figure 1 Distribution of syndrome elements of vertigo

2.4癥狀聚類分析癥狀聚類分析結果見圖2。從169個證候中選取出現頻率≥10%的92個常見證候及證素做分層聚類分析，根據聚類樹狀圖并結合臨床實際，92個證候因子可被聚為6大類：

（1）肝陽上亢（或兼肝火）：出現15例次，占7.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉、行走不穩、頭痛、耳鳴、眼球震顫、急躁易怒、面色潮紅、口渴喜冷飲、小便短赤、大便干結、舌紅、苔黃、脈弦、脈數、陽亢、風動、熱（火）、肝。

（2）腎精虧虛（或兼陰虛）：出現13例次，占6.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉、視物模糊、行走不穩、耳鳴、腰膝酸軟、小便頻、夜尿多、大便干結、舌體瘦、舌苔少、脈細、精虧、陰虛、肝、腎、腦髓。

圖2 眩暈病證候及證素聚類分析樹狀圖Figure 2 Dendrogram of syndrome types and syndrome elements of vertigo

（3）氣血虧虛（或兼血瘀）：出現23例次，占11.5%。證候因子涉及昏蒙感、行走不穩、耳鳴、面色萎黃、面白無華、視物黑矇、皮膚偏暗或色素沉著、自汗、易感冒、心悸、胸悶、失眠、舌底脈絡迂曲青紫、舌苔薄、舌苔嫩、脈弱、脈濡、脈沉、血虛、氣虛、心、脾。

（4）痰瘀阻竅：出現71例次，占35.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉、惡心嘔吐、行走不穩、面垢油光、面色瘀暗、皮膚偏暗或色素沉著、唇舌爪甲紫暗、形體白胖肌肉不健壯、項強、肢體疼痛、肢體麻木、形體肥胖腹部肥滿松軟、大便黏滯、失眠、多夢、焦慮、舌質暗、舌底脈絡迂曲青紫、舌苔滑、脈濡、脈弦、痰濕、血瘀、脾、心。

（5）風痰上擾：出現45例次，占22.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉、惡心嘔吐、行走不穩、耳鳴、眼球震顫、咯痰色白、口吐痰涎、痰質黏稠、舌質淡紅、脈浮、脈滑、風動、痰濕、肺、脾。

（6）氣虛痰濕（或脾虛濕困）：出現33例次，占16.5%。證候因子涉及昏蒙感、視物旋轉、惡心嘔吐、行走不穩、耳鳴、面白無華、形體白胖肌肉不健壯、聲低、氣短、懶言、頭痛、頭重、肢體乏力、自汗、納呆、脘痞、口淡、大便稀溏、舌體胖大、舌有齒痕、舌苔白、舌苔厚、舌苔膩、脈沉、脈滑、脈細、氣虛、痰濕、脾。

3 討論

本次調查的200例眩暈病患者，女性患病率大于男性。從病程分布來看，病程從數小時至5年者所占比例最多。本研究歸納了9種眩暈病常見主癥，其中出現頻次較高的有昏蒙感、視物旋轉、惡心嘔吐、行走不穩，均占30%以上。病性要素中邪實以痰（濕）、血瘀為主，其次為風動；本虛則以氣虛、血虛較多，陰虛及精虧次之。病位要素則以脾、心為主，肝、腎、肺次之。分層聚類分析后共得到6種證候類型，按所占比例由高到低依次為：痰瘀阻竅型、風痰上擾型、氣虛痰濕型、氣血虧虛型、肝陽上亢型、腎精虧虛型。

綜上所述，痰（濕）、血瘀、風動、氣虛、脾、心等證候要素均在眩暈病中占主導地位，并貫穿疾病全程。

其中痰濕和脾在該病中所占比重最高。元代醫家朱丹溪在《丹溪心法》中說“無痰不作眩”，本研究印證了這一觀點。而脾為生痰之源，脾氣虛衰不能運化痰濕，“濕生痰，痰生風”，風痰上擾清竅故發為眩暈。因此眩暈之“風”，很大程度上是“痰風”，而非“肝風。”另外，值得注意的是，本研究200例眩暈病患者合并高脂血癥的比例高達60%以上。而血脂在中醫學中可歸屬痰濕、痰濁之邪。

其次，血瘀在眩暈的發病中也占重要地位，痰濕和血瘀往往相伴出現。這與國醫大師沈寶藩提出的“痰瘀同源”“痰瘀同治”理論[7-8]不謀而合。沈老認為，津液疏布失調成痰或血液運行障礙成痰，痰阻血脈而成瘀，痰瘀之間又相互影響，終致痰瘀同病。沈老應用“痰瘀同治”在中醫治療心腦血管疾病方面獲得了顯著療效[7-8]。

病位證素“心”在眩暈發病中的影響也不容忽視。研究發現有超過30%的眩暈患者有著不同程度的失眠、多夢、焦慮、心悸等，此與痰濁擾心、瘀阻心脈或心氣血不足，心神失養有關。

因此，在眩暈病的治療中應重視健脾化痰、活血通絡，兼熄風、寧心，而不是單純采用平肝熄風。

需要指出的是，本次調研把200例患者的臨床信息進行聚類分析后得到了理論上相對合理的6種證型，雖然這6種證型分散性較好，分布較清晰，但由于眩暈病病機較為復雜，多種證候往往相互重疊，故常常難以用單一的證候類型對本病概括分類。本研究尚為初步研究，今后的研究應進一步擴大樣本數，不斷完善對眩暈病的認識，為優化眩暈病的辨證論治提供依據。