住院病區靜脈滴注藥品處方分析

周 芬，史 英

(北部戰區總醫院藥劑科，沈陽 110016)

靜脈滴注的藥品適用于發病急、病情重、需在短期內快速緩解病情的患者。靜脈滴注藥品的處方審核是保證成品輸液質量的關鍵環節。在處方審核中，藥師需要基于藥物自身結構性質(藥物基團親水性、酸堿性等)，判斷是否有用法用量不適宜、溶媒不合理、給藥途徑錯誤等問題；在超劑量用藥時，需要分析原因并結合臨床實踐，給出審核建議；基于藥物基團間作用及藥物的藥理性質，審核兩種藥物混合使用是否有配伍禁忌或藥物相互作用；同類兩種藥物一起使用時用藥劑量疊加，審核是否有重復用藥。此外，藥用輔料也可直接影響到成品輸液的穩定性。以上均需藥師充分認識藥品的成分和作用機理，從藥學角度出發，從藥物結構基團中發現藥物與輸液配伍不適宜之處。靜脈藥物調配中心藥師通過審核處方并攔截不合理處方，可促進藥品合理使用，減少不良反應的發生，加強患者用藥安全，同時也有助于提升藥師的專業水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2018年10月～2019年9月選取前期觀察中不合理處方較多的住院病區部分科室，包括心內科、心外科、神內科、神外科、胸外科、消化科、內窺鏡科、中醫科。每月抽取1000張處方，共計12 000張。

1.2 方法

依據《醫療機構處方審核規范》《醫院處方點評管理規范(試行)》《處方管理辦法》《靜脈用藥集中調配質量管理規范》《新編藥物學》(第17版)以及藥品說明書，對處方進行分析、點評并寫出指導意見。

2 結果

抽取的12 000張處方中，不合理處方237張。其中，用法用量不適宜185張，溶媒不合理34張，配伍禁忌9張，藥物相互作用4張，重復用藥3張，給藥途徑錯誤2張，見表1。藥品頻率出現最多的前10個藥品見表2。

2.1 用法用量不適宜

藥品使用劑量以參考說明書為主，在處方點評過程中，有些處方忽略了輸液體積的選擇。若輸液體積量少，可出現濃度高或不溶解。輸液體積量大，滴注時間延長，藥品降解產物產生增加，治療作用降低。常用藥物舉例見表3。

表1 不合理處方分布情況

表2 排名前10的藥品

表3 常用藥物舉例

2.2 溶媒不合理

大多數藥物適合用0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液做溶媒。有些藥物pH范圍比較窄，若溶媒選用不當，成品輸液穩定性就會減弱，使藥物活性降低或副產物增多。

艾司奧美拉唑鈉40 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml。艾司奧美拉唑鈉顯弱堿性是結構含苯并咪唑基。5%葡萄糖注射液顯酸性，苯并咪唑基上氮原子在酸性條件下重排生成螺環中間體，藥物在輸液袋內發生反應，進入體內活性會降低。0.9%氯化鈉注射液是艾司奧美拉唑鈉的唯一溶媒。

依達拉奉注射液30 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml。依達拉奉注射液輔料焦亞硫酸鈉、鹽酸半胱氨酸顯弱酸，但依達拉奉注射液的副產物在弱酸條件下可跟輔料發生反應[4]。葡萄糖注射液酸性比0.9%氯化鈉注射液強，藥物和雜質溶解在0.9%氯化鈉注射液較葡萄糖注射液降解相對少，這可能就是說明書選用0.9%氯化鈉注射液做溶媒的原因。

2.3 配伍禁忌

醫生有時為了減少患者輸液量，配伍時忽略了藥物的理化性質不同，可能導致藥物在輸液袋內發生變化。

維生素C注射液2.5 g，復合磷酸氫鉀注射液 2 ml 配伍10%葡萄糖注射液500 ml。此處方中，維生素C注射液顯酸性，復合磷酸氫鉀注射液由磷酸氫二鉀和磷酸二氫鉀組成。磷酸氫二鉀顯堿性，pH 8.5～9.6；磷酸二氫鉀顯酸性，pH 4.2～4.5[5]。因維生素C注射液與復合磷酸氫鉀注射液pH值差異大，促使維生素C注射液內酯結構水解開環，失去活性，建議分開使用。

地塞米松磷酸鈉注射液5 mg，葡萄糖酸鈣注射液1 g配伍5%葡萄糖注射液250 ml。此處方中，地塞米松磷酸鈉注射液含有磷酸根離子，葡萄糖酸鈣注射液含鈣離子，二者可產生微小的磷酸鈣沉淀，必須分開使用。

2.4 藥物相互作用

兩種以上藥物配伍，有相似藥理作用或作用相反。合理配伍，對疾病治療起到積極作用，配伍不當會給機體帶來損傷。

注射用多索茶堿0.2 g，甲潑尼龍注射液20 mg配伍0.9%氯化鈉注射液100 ml，此處方是哮喘急性期用藥。注射用多索茶堿臨床用于治療支氣管哮喘，在急性加重期可導致不良反應增加(B級證據)[6]。哮喘急性加重期需用全身性糖皮質激素，甲潑尼龍注射液靜脈給藥，停用多索茶堿。待哮喘急性加重期癥狀控制后，停用甲潑尼龍注射液，使用多索茶堿注射液。

2.5 重復給藥

兩種以上藥物合并使用，理論上治療作用增強，不良反應可能也隨之加大，導致過度醫療。

精氨酸注射液20 g配伍復方氨基酸注射液(6AA)250 ml。精氨酸注射液一次劑量為20 g，復方氨基酸注射液(6AA)含有精氯酸，因體內精氨酸過多可引起高氯酸中毒，建議二者不合并使用，選擇其中一種藥物治療。

銀杏葉提取物注射液35 mg配伍0.9%氯化鈉注射液250 ml，銀杏內酯注射液6 ml配伍0.9%氯化鈉注射液250 ml。患者靜脈滴注上述兩組輸液，因銀杏葉提取物注射液、銀杏內酯注射液均為銀杏類制劑，作用功效相似，選用一個即可。若同時應用兩組輸液，治療作用達不到最大化，反而會增加不良反應的發生。

2.6 給藥途徑錯誤

有些藥物注射劑給藥途徑可以多種，例如靜脈注射、靜脈滴注、肌內注射等；但有些藥物給藥途徑是唯一的。

維生素B1注射液100 mg配伍0.9%氯化鈉注射液100 ml，給藥途徑為靜脈滴注。因維生素B1注射液顯酸性，其結構含噻唑鎓基，當pH>5時，噻唑鎓基易裂解，活性失效。而0.9%氯化鈉注射液pH值在4.5～7之間，不宜與維生素B1注射液配伍。維生素B1注射液給藥途徑肌內注射，不宜靜脈給藥。

3 討論

從三個方面分析用法用量不適宜中的難溶性藥物處方的原因。其一，藥物劑量超出其溶解性，藥物析出；難溶性藥物未充分溶解，輸液袋內肉眼可見的不溶性微粒增多，體質弱的患者可能發生輸液反應。其二，藥物自身難溶于輸液，只能溶于有機溶劑，必須加入輔料，保護藥物性質。藥物先與輔料混合，輔料再與輸液混合，從而提高難溶性藥物的溶解度。其三，有些中藥注射劑提取藥用成分難溶于輸液，共存的副產物也會影響藥物的溶解度。

輔料作為媒介促進藥物與輸液相容，副產物也能溶解在輔料中，減少對機體的刺激作用。建議難溶性藥物的配制需嚴格按說明書使用，不應減少輸液體積或增加用藥劑量。大多數藥物輔料只寫成分，沒有提及輔料用量。輔料也有自身的性質，例如丙二醇、甘油毒性小，乙醇也有一些生理作用。藥物輔料性質也應引起重視，與輸液配伍后能不能對患者身體產生變態反應值得思考。

臨床科室因病情所需治療疾病用藥劑量偏高的，需有確鑿的依據。經討論分析后，與科室協定處方，簽字備案。

藥物的pH、溶媒的pH對成品輸液穩定性影響非常大。藥物與溶媒pH差異大，發生化學反應后藥物結構破壞，失去活性。應與臨床醫生溝通說明其原因，建議選用適宜的藥物。例如在臨床實踐中，因患者體內電解質紊亂不能選用0.9%氯化鈉注射液，需選用5%葡萄糖注射液。用0.9%氯化鈉注射液作溶媒的艾司奧美拉唑鈉換成用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作溶媒的奧美拉唑。患者因血糖值高不能用5%葡萄糖注射液，建議選用轉化糖或木糖醇替代。

從藥理學角度分析藥物之間的相互作用可能出現的不良反應。以查房形式告知醫生其不合理的原因，建議醫生在治療方案中減少藥品的使用。有的藥品注射劑是復方制劑含多種成分，與其他藥物配伍時，醫生未發現藥物之間相同成分。有的中藥注射劑是不同廠家生產的同類品規藥品，因名稱不同，藥理作用相似，當兩種藥品合并使用后易出現重復用藥情況。建議對于含復方制劑的注射劑、具有相似藥理作用的藥物，藥師匯總后以電子版形式發送給醫生。醫生了解藥品的成分，才可避免合用。藥物與藥物，藥物與輸液間的配伍禁忌做到事先干預，若有潛在的、不利于配伍的情況，立即與醫生溝通，減少成品輸液配制后的風險。

在臨床工作中，藥物結構中基團性質往往被忽視，藥物配伍輸液后產生的藥效降低、沉淀可能與此有關，也需考慮到藥物的藥理作用、理化性質、pH。藥師通過掌握的藥學知識，從不同角度分析處方，促進藥物的合理應用。如有不合理使用的情況，應及時反饋給醫生、護士。